Чтение онлайн

Способ Витцеля. При формировании серозно-мышечного туннеля в стенке желудка ассистент подтягиват переднюю стенку за швы-держалки и погружает трубку вместе с подлежащим участком стенки в просвет желудка, предоставляя хирургу возможность правильно спланировать расстояние между вколом и выколом иглы при наложении инвагинирующих швов, так чтобы, во-первых, избежать натяжения тканей, а во-вторых, создать герметичный канал. При вскрытии просвета желудка ассистент приподнимает пинцетами подслизистый и слизистый слои, осушает изливающееся содержимое, если оно есть, и погружает конец трубки в просвет желудка, в то время как хирург затягивает кисетный шов. При этом он подтягивает вверх концы нитей, образующих туннель для трубки в стенке желудка. При погружении конца трубки в просвет желудка ассистент следит за тем, чтобы она не оказалась между мышечным и подслизистым слоями. При фиксации желудка к брюшной стенке ассистент подтягивает желудок за концы нитей и за швы-держалки, показывая при этом хирургу париетальную брюшину. По завершении операции ассистент фиксирует наружный конец трубки к ближайшему кожному шву.

Способ Кадера. При формировании инвагината из стенки желудка, имеющего перпендикулярное (вертикальное) по отношению к ее поверхности направление, ассистент расправляет стенку во время наложения хирургом кисетных швов, так же как и при способе Витцеля, обеспечивает погружение трубки в просвет желудка и удерживает трубку в погруженном состоянии, в то время как хирург затягивает кисетные швы, формируя инвагинат. Дальнейшие завершающие этапы операции ассистент обеспечивает так же, как и при наложении гастростомы по Витцелю.

Способ Бека. Формирование пластической гастростомы за счет выкраивания трубки из большой кривизны желудка с сохранением питающих сосудов лучше всего производить с помощью механического сшивателя НЖКА-60. При выполнении этой деликатной операции ассистент помогает хирургу перевязать сальниковые ветви желудочно-сальниковой артерии и следит за тем, чтобы основной ее ствол, питающий трубчатый лоскут, остался неповрежденным. При наложении аппарата НЖКА-60 на переднюю и заднюю стенки желудка параллельно большой кривизне ассистент через проделанное у будущей вершины лоскута отверстие вводит в просвет желудка трубку достаточной ширины (не менее 4 см), располагает ее вдоль большой кривизны и достаточно плотно прижимает к ней, а также обеспечивает равномерное и правильное сопоставление передней и задней стенок желудка рядом с трубкой - там, где хирург накладывает бранши аппарата. Только после завершения формирования механического шва и самого лоскута ассистент извлекает трубку из просвета желудка и помогает хирургу при наложении серозно-мышечных швов. При этом способе тело желудка к брюшной стенке не фиксируют, а вершину лоскута выводят наружу в виде губовидного свища через отдельный разрез - окно в брюшной стенке Задача ассистента - устранить натяжение лоскута и обеспечить хирургу видимость всей толщи брюшной стенки в области этого разреза.

7.4. ПИЛОРОПЛАСТИКА И ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ

Выполнение этих так называемых дренирующих операций обычно является одним из этапов более широкого вмешательства (резекции кардии, ваготомии).

Способ Гейнеке - Микулича. После продольного рассечения передней стенки антрального отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, что может сопровождаться иссечением части пилорического жома или иссечением пилородуо-денальной язвы, но может также производиться без вскрытия полости желудка, т. е. только до подслизистого слоя, ассистент растягивает продольный разрез в поперечном по отношению к оси органов направлении за нити-держалки, наложенные по обе стороны от разреза в средней его части. Главной его задачей во время наложения хирургом швов является сближение краев сшиваемого в поперечном направлении разреза. При этом натяжение между соединяемыми краями, ничтожное по вновь формируемым углам раны, становится весьма значительным у середины линии шва, т. е. в месте сближения концов разреза в области желудка и двенадцатиперстной кишки. Сближая эти участки и подтягивая концы нитей уже наложенных швов, ассистент обеспечивает формирование надежного шва на всем протяжении.

Способ Финнея. Продольный разрез, как и при способе Гейнеке-Микулича, но значительно длиннее, может сопровождаться также иссечением язвы или части пилорического жома. Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки при этом способе вскрывают всегда, и ассистент должен обеспечить эвакуацию содержимого.

При формировании V-образного гастродуоденального соустья ассистент подтягивает линию перегиба раны в области привратника, как при наложении заднего, так и при наложении переднего ряда швов, либо за нить-держалку, либо за наложенный первый шов.

Сближение концов разреза обеспечивает правильную адаптацию краев сшиваемых тканей.

На эти углы также можно наложить один фиксирующий шов, что значительно облегчает дальнейшее формирование соустья, и ассистент удерживает эту нить в натянутом состоянии поперек оси органов.

Способ Жабулея. Продольный разрез двенадцатиперстной кишки и поперечный разрез антрального отдела желудка оставляют привратник нерассеченным.

Задачи ассистента при такой гастродуоденостомии сводятся к правильной адаптации краев разрезов и, по сути, не отличаются от его задач при наложении любого анастомоза "бок в бок".

7.5. ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

Наложение желудочно-кишечного соустья может быть как самостоятельной операцией, так и этапом более широкого вмешательства. Независимо от варианта формируемого анастомоза (передний, задний, впереди- или позадиободочный) и от клинических показаний к операции техника ассистирования зависит только от типа самого соустья: "бок в бок", "бок в конец" и "конец в бок".

Гастроэнтеростомия "бок в бок". Анастомоз накладывают как по оси желудка, так и поперек нее, располагая линию шва между большой и малой кривизной. Кроме того, иногда накладывают соустье с большой кривизной желудка (по Малхасян), что может иметь некоторые преимущества. Задачи ассистента при наложении гастроэнтероанастомоза (ГЭА) "бок в бок" заключаются в следующем:

– удержание кишки, подшиваемой к стенке желудка сероз-но-мышечными швами, в правильном положении, не путая приводящий и отводящий ее отделы и не ротируя саму кишку вокруг оси;

– взятие на зажимы концов нитей первого и последнего швов, завязывание узлов по поручению хирурга;

– постоянный показ хирургу всей линии будущего шва;

– помощь хирургу при вскрытии просветов желудка и кишки и удаление изливающегося содержимого, которого может быть очень много при стенозе выходного отдела желудка;

– удержание в натянутом виде конца нити непрерывного внутреннего шва задней губы анастомоза и постоянное осушение маленькими марлевыми шариками "дорожки" - полосок серозных листков желудка и кишки по краю слизистой оболочки; протирание "дорожки" следует производить вдоль нее по направлению от несшитых участков к последнему стежку (рис. 59); если анастомоз формируют с помощью узлового шва, то техника ассистирования при этом - как описано в гл. 2; в любом случае ассистент обеспечивает хирургу правильное сопоставление сшиваемых тканей;

59. Направление осушивания "дорожки" при наложении двухрядного шва на заднюю губу анастомоза.

60. Крайний серо-серозный шов смазан спиртовым раствором йода, на него наложен чистый зажим, над которым отсечен конец нитей вместе с "уходящим" загрязненным зажимом.

– сопоставлении краев ран желудка и кишки в ходе формирования такого анастомоза; определенные трудности при этом связаны с различной толщиной их стенок, различной формой слизистой оболочки и различной степенью сократимости рассеченной стенки желудка и кишки; при неточно сопоставленных краях анастомоз может оказаться негерметичным;

– при формировании внутреннего шва передней губы анастомоза -затягивание непрерывной нити и вворачивание краев в просвет при шве Шмидена, подтягивание завязанных нитей при узловом шве по Пирогову - Матешуку, обеспечение равномерного сопоставления краев, особенно по углам анастомоза, и герметизация этих углов;

– перед наложением переднего ряда серозно-мышечных швов ассистент смазывает крайние нити спиртовым раствором йода, накладывает свежие зажимы на смазанные участки нитей (рис. 60) и срезает выше этих зажимов концы нитей вместе с ранее наложенными зажимами, после чего, помыв руки, помогает хирургу в формировании переднего серозно-мышеч-ного шва;