Чтение онлайн

Ассистент должен исключить любое натяжение удаляемой части.

Наложение пищеводно-кишечного анастомоза. Как правило, такое соустье накладывают "конец в бок". Ассистирование при этом этапе операции должно быть очень четким и осмысленным. Задачи ассистента при наложении анастомоза вручную заключаются в следующем:

– он должен приподнять желудок и подвести к задней стенке пищевода петлю тощей кишки, расположив ее отводящее колено свободным (противобрыжеечным) краем вплотную к задней стенке пищевода, а приводящее - поместив позади отводящего;

– при наложении боковых швов между пищеводом и кишкой он должен слегка ротировать пищевод, выводя прошиваемый боковой его край вперед;

– он должен равномерно растягивать вправо и влево концы этих швов, как держалки, при наложении заднего ряда серозно-мышечных швов;

– он должен удерживать их в таком же положении при вскрытии просвета кишки и пищевода по задней стенке;

– - он должен помогать хирургу точно адаптировать сшиваемые края слизистых оболочек пищевода и кишки -по углам и посередине:

– по завершении наложения швов заднего ряда он должен осторожно натянуть вправо и влево концы нитей, обозначающих углы анастомоза, и отвернуть желудок вниз, показав хирургу переднюю стенку пищевода для ее пересечения;

– если разрез передней стенки производится не сразу на всем протяжении, а по мере наложения швов на переднюю губу, то ассистент должен все время удерживать желудок в полуопущенном состоянии;

– если разрезом передней стенки пищевод пересекается полностью, то ассистент, удалив препарат, помогает формировать переднюю iy6y анастомоза;

– при завершении формирования анастомоза ассистент переводит приводящую петлю тощей кишки вправо, укрывая ею анастомоз, и удерживает ее, пока хирург несколькими швами фиксирует петлю в таком положении.

Задачи ассистента при наложении пищеводно-кишечного анастомоза с помощью механического шва заключаются в следующем:

– он удерживает пересеченный пищевод за держалки, раскрывая равномерно его просвет при наложении обвивного шва и при введении в просвет упорной головки аппарата ("грибка");

– он удерживает в правильном положении эту головку-грибок при затягивании и завязывании обвивного шва и затем срезает концы всех нитей;

– он держит отводящую петлю и тубус аппарата, натягивая на него кишку, как чулок (рис. 75), и упираясь торцом тубуса в избранное хирургом место будущего анастомоза до тех пор, пока хирург не проведет через центр этого участка шток аппарата - либо изнутри (СПТУ), либо через прокол -снаружи (ПКС-25);

75. Ассистент натягивает кишку, как чулок, на тубус аппарата для наложения пищеводно-кишечного анастомоза.

– передав рукоятку аппарата хирургу для сближения головки с тубусом и наложения шва, он продолжает натягивать кишку на тубус, вплоть до завершения сближения кишки с пищеводом. При этом он направляет тубус аппарата к пищеводу под нужным углом, стараясь опустить рукоятку как можно более кзади;

– после завершения прошивания анастомоза он берет у хирурга рукоятку аппарата и, продолжая держать на ней кишку в слегка натянутом состоянии, ротирует анастомоз влево и вправо, позволяя хирургу тем самым наложить на него второй ряд швов по всей окружности. При наложении швов на заднюю стенку ассистент приподнимает тубус аппарата кпереди;

– ослабив прижим головки аппарата к тубусу, передает рукоятку хирургу для извлечения сшивателя из просвета анастомоза и при необходимости помогает ему снаружи.

Наложение межкишечного соустья. Ассистирование при формировании брауновского анастомоза и фиксации его к краям отверстия в mesocolon не отличаются какой-либо спецификой. Если через пищеводно-кишечное соустье проведен ниппельный трансназальный зонд для питания, то перед зашиванием передней губы межкишечного анастомоза ассистент проводит конец зонда в отводящую петлю.

При пользовании механическими сшивателями отверстие в отводящей кишке, проделанное для введения в нее аппарата, далее используется для наложения межкишечного соустья.

7.8. РЕЗЕКЦИЯ КАРДИИ (ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА)

Эта операция, применяемая в основном при небольших высокорасположенных раках желудка, заканчивается формированием эзофагогастроанастомоза и пилоро пласта кой по Гейнеке- Микуличу или пилоромиотомией.

Особенности ассистирования при проксимальной резекции состоят в следующем:

– мобилизацию желудка производят при непересеченной двенадцатиперстной кишке, поэтому при мобилизации малой кривизны ассистент, не имея возможности поднять антральную часть желудка, обеспечивает хирургу зону действия, смещая вниз и влево весь желудок;

– пересеченную дистальную культю желудка тщательно зашивают двухрядным швом, и ассистент укрывает ее марлевой салфеткой до наложения анастомоза; для увеличения подвижности этой культи иногда мобилизуют ее большую кривизну, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию и перевязав только сальниковые ее ветви;

– пересечение желудка облегчает завершающие этапы мобилизации удаляемой части; для этого ассистент отводит ее вперед и влево;

– анастомоз пищевода с культей желудка чаще всего формируют по типу "конец в бок"; ассистент фиксирует большую кривизну культи желудка позади пищевода.

7.9. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

К реконструктивным операциям обычно относят повторные вмешательства после резекции желудка или гастроэнтеростомии с целью улучшения неблагоприятных функциональных послед-. ствий первичной операции либо в связи с рецидивом язвы или возникновением пептической язвы соустья. К реконструктивным операциям относятся резекция желудка после гастроэнтеростомии; экстирпация культи желудка после резекции (такая операция производится при рецидиве рака в культе желудка, а также при синдроме Цоллингера - Эллисона); ререзекция желудка; редуоденизация - включение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-П; выключение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-1, причем ререзекция может производиться по любому из этих вариантов.

Задачи ассистента при этих операциях различны и зависят от особенностей самого вмешательства и его типа. Общими для всех реконструктивных операций, определяющими технику ассистирования, являются наличие часто встречающихся рубцовых изменений в тканях, сложные анатомические взаимоотношения органов, особенно если характер ранее произведенной операции известен неполностью, необходимость отыскания ранее наложенных анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки и др.

На такой операции хирургу нужен хороший ассистент, имеющий сам достаточный опыт в хирургии желудка.