Чтение онлайн

Энид Балинт, безусловно, находится среди важнейших людей, стоявших у истоков появления балинтовских групп, нового метода, который, по мнению многих исследоватеклей, помог врачам по-новому взглянуть на то, что они делают в своей практике. Истории этого открытия посвящено довольно много работ, и во многих из них задается вопрос: «Как это случилось, что женщина, неустанно подчеркивавшая, что она психоаналитик и привыкла работать одна, совместно с другим известным и признанным в мире психоаналитиком создает новый метод „групповой работы“, в котором самое большое внимание уделялось характеристикам бессознательных психических процессов?»

На фото: Майкл и Энид Балинты в конце 1960-х гг. (фотография M. Burke)

Ключевая идея, из которой родилась «идеология» и технология их работы, принадлежала, по свидетельству современников М. Балинта и участников первых балинтовских групп, именно ей. Энид познакомила Балинта с технологией casework, которую она успешно применяла в тренинге социальных работников и семейных психологов-консультантов в Тавистокском центре и в которой уже тогда обсуждались вопросы коммуникации с клиентами/пациентами. При этом основной акцент делался на анализе переносов и контрпереносов в этой коммуникации, психологических защит и сопротивлений самих профессионалов. Энид принадлежала идея о том, что вместо попыток устанавливать психологический «диагноз» каждому из супругов в отдельности и стремиться устанавливать «вину» каждого из них за сложности в семейных отношениях, вместо попыток определять ошибки в поведении одного из супругов и исправлять их, критически важной является задача как можно точнее понять то, что происходило между ними, как складывались их взаимоотношения и их взаимные реакции. Эту идею и эту технологию работы супруги Балинты успешно перенесли в работу первых групп супервизии врачей, которые впоследствии получили название балинтовских. Подход, направленный на анализ эмоционально напряженной межличностной профессиональной коммуникации, впоследствии лег в основу работы балинтовских групп не только врачей, но и других коммуникативных профессионалов (психологов-консультантов, социальных работников, педагогов, а в некоторых европейских странах – даже священников и полицейских).

Осенью 1950 г. Майкл и Энид Балинты начали свои супервизионные семинары для врачей общей практики, а в 1952 г. М. Балинт публикует в журнале «Lancet» приглашение для врачей принять участие в новой групповой работе – дискуссионных семинарах по психологическим проблемам общей врачебной практики. Это привлекло к участию в семинарах многих врачей. Первая группа, которую вел Балинт, собиралась еженедельно на 2 часа и открывалась его вопросом, ставшим впоследствии традиционным для балинтовских групп всего мира: «У кого есть история для представления?» («Who has a case?»), что для всех присутствующих участников группы означало: «Кто хотел бы рассказать о своем пациенте, которого вы находите трудным и неясным для себя и для работы и взаимодействия с ним, и обсудить это с группой?». Никакие рамки клинических характеристик пациентов или конкретной медицинской сферы заранее не задавались, выбор пациента для обсуждения в группе зависел исключительно от участников группы, однако с самого начала устанавливалась отчетливое направление в групповой дискуссии – отказ от сбора обильной (и поэтому избыточной) клинической информации, оперирования теоретическими классификациями и клиническими диагнозами, а также методиками лечения (сейчас это назвали бы стандартными протоколами лечения безотносительно к тому, каковы индивидуальные особенности пациента). После того как кто-то в группе начинал рассказывать свою историю, сам Балинт преимущественно хранил молчание либо был очень немногословен, адресуя активность в обсуждении самой группе. В его группе не было жесткого правила очередности представления своих случаев из практики или очередности высказываний в круге, все всегда происходило спонтанно. Этот опыт представляется сегодня очень важным для понимания того, насколько искажается характер работы многих нынешних балинтовских групп (или называющих себя таковыми), функционирующих на основе избыточно жесткого и авторитарного регулирования их рабочего процесса самими ведущими этих групп, например в случаях введения ими правил обязательного высказывания всеми участниками, причем только по кругу, в порядке строгой очередности, установления обязанности задавать определенное количество вопросов, внести строго определенное количество идей, обязанности поделиться своим «успешным» опытом работы в «аналогичных» случаях (по принципу «Что бы я сделал на вашем месте») и т. д. У М. Балинта есть прямые предостережения против деформации работы группы такими методами, резко снижающими эффективность супервизии и достигающими только одного эффекта – нарастания тревоги и напряженности в группе и усиления в ней психологических защит и сопротивлений, соответственно, и конфронтаций, очень осложняющих процесс супервизии в группе и помощи друг другу.

Центральной нитью этих дискуссий в группах врачей (а впоследствии и других помогающих профессионалов) было обсуждение взаимодействия «врач – пациент (клиент)», при этом фокус внимания был в большей степени ориентирован на врача, нежели на пациента, поскольку сам пациент физически в группе никогда не присутствовал, поэтому он всегда был зоной проекций врача, и участники группы знакомились с ним исходя из нарратива представлявшего и описывавшего его врача, естественно, фрагментарного, неполного, противоречивого и очень субъективного, как и любого нарратива. Участникам группы такая технология поначалу давалась очень нелегко, но постепенно это становилось все более привычным и более понятным, им удавалось все легче сосредоточивать внимание на своих, ставших привычными и поэтому часто неосознаваемыми, способах мышления о своих стилях коммуникации с пациентами и связанных с этим переживаниях, поведенческих реакциях в процессе взаимодействия с пациентами. Одновременно с этим, а возможно, именно благодаря этому врачам удавалось замечать все более тонкие реакции самих пациентов, до этого казавшиеся не важными и не значимыми для самого терапевтического процесса и для «самочувствия» врача. Эти наблюдения хорошо иллюстрируют и подтверждают, несомненно, известное давно, но как будто вновь открытое представление о том, что на нас гораздо сильнее влияет то, что делаем мы сами, чем то, что делают с нами другие люди.

Анализ первых лет работы этих групп лег в основу вышедшей в 1957 г. и ставшей классической книги Балинта «The Doctor, his Patient and the Illness» («Врач, пациент и его страдание»), в течение очень короткого времени переведенной на многие ведущие языки мира и принесшей ему мировую известность. Известный швейцарский психотерапевт, один из лидеров мирового балинтовского движения, основатель асконской модели ведения балинтовских групп (Аскона – город в южной Швейцарии) и учрежденной им в 1976 г. ежегодной Асконской Балинтовской премии Борис Любан-Плоцца (1923–2002) считал знакомство с этой книгой не просто важнейшим, но даже поворотным моментом в своей жизни. Он писал, что эта книга укрепила его убеждение, что взаимодействие «врач – пациент» («interpersonal relationships») вместе с их взаимозависимостью («mutuality») является одним из наиболее значимых элементов и даже основой всего лечебного процесса. Б. Любан-Плоцца со свойственной ему всю жизнь высокой, яркой и очень заразительной эмоциональностью (что нетрудно понять, зная о его русских корнях), которая буквально пленяла его слушателей (автору этих строк посчастливилось неоднократно бывать среди них), так описывает свои впечатления от этой книги: «Настоящая жизнь – это всегда встреча… Особенно это относится к Майклу Балинту, который просто однажды постучал в мое сердце и помог мне понять, что пациент делает со мной, что я делаю и как обращаюсь с ним, что происходит между нами с первых минут нашего контакта». Это в дальнейшем помогло Борису Любан-Плоцца, как и огромному количеству других врачей во всем мире, стать «достаточно хорошими докторами» (это парафраз выражения Donald Winnicott «the good enough mother» – «достаточно хорошая мать», который впоследствии расширился до идеи, сформулированной для балинтовских ведущих, – «to be the good enough leader»), осознающими различие между «сбором анамнеза и клинических данных и позволением страданиям и переживаниям пациента коснуться вас и проникнуть в вас». Сам Балинт очень гордился тем, что его идеи и открытие новой технологии работы с врачами, описанной в его книге «Врач, пациент и его страдание», были хорошо созвучны многим идеям, высказанным Дональдом Винникоттом, хотя они, как им обоим тогда казалось, последовательно двигались в разных направлениях.

К описанию стиля творческого самовыражения самого Балинта можно с успехом отнести замечание Иосифа Бродского о поэте Стивене Спендере, официальном поэте-лауреате Библиотеки Конгресса США, выделяя в качестве одной из главных черт его способность особого восприятия мира: «Избитая истина слетала с его уст только затем, чтобы оказаться полностью перевернутой в конце фразы».

Многие из идей М. Балинта, связанные с этой работой, впоследствии оказались очень успешно реализованными на практике, – например, на основе отдельных семинаров, начавшихся в 1952 г. и посвященных проблемам психосексуальных расстройств, впоследствии был образован Британский институт психосексуальных исследований.

В 1961 г. Балинт переходит на работу в London University College Hospital, где развивает серию новых семинаров и занятий по супервизии для врачей, начало чему было положено им еще в Будапеште 25 лет назад под руководством Шандора Ференци, а затем продолжено в Лондоне в начале 1950-х гг. и впоследствии стало широко известно во всем мире как «балинтовские группы». Эти группы с самого начала регламентировались правилами представления случаев по памяти, без записей, и ориентировались в своей работе на анализ взаимоотношений с пациентами путем выражения эмпатии и свободных ассоциаций участников группы.

Все эти годы Майкл Балинт активно занимается исследованием психоаналитической теории и практики. Это выразилось в 7 книгах и более 100 научных статьях, что стало огромным вкладом в развитие психоанализа. Ему принадлежат описания «первичной любви» (1952) и «основной вины» (1968), многие из его работ посвящены регрессии и ее роли в психотерапевтическом процессе. Это позволило врачам по-новому посмотреть на объективно существующую зависимость пациента от врача и на потенциальную возможность возникновения у последнего родительского, патерналистского контрпереноса в отношении пациента. Именно Балинту принадлежат тонкие, стилистически изящные, даже изысканные описания этой взаимной зависимости. Еще одним важным вкладом в развитие психоанализа стала его книга «Волнения и регрессии» (1959). В ней Балинт развивает представление о том, что человеческие переживания и эмоции могут быть поняты только в связи с их «объектом», тем человеком, которым они вызваны или которому адресованы, что также имело очень тесную связь с тем, что впоследствии стало фокусом аналитической работы и супервизии в балинтовских группах.

Подтверждением признания высокого авторитета М. Балинта в психоанализе стало избрание его в 1968 г. президентом Британского психоаналитического общества (до этого, в 1951–1953 гг., он был его ученым секретарем). Одновременно с этим Балинт руководит медицинской секцией Британского психологического общества. По его инициативе стали проводиться ежегодные конференции Европейской психоаналитической федерации.

В последние годы жизни у Майкла Балинта развивался тяжелый диабет, осложнившийся прогрессировавшей слепотой. Немногие люди знали об этом, поскольку благодаря поддержке и постоянной помощи жены он продолжал работать, сохраняя при этом высокую активность. Энид Балинт продолжила вести группу врачей, в которой они совместно с Майклом работали много лет, и анализ работы этой и многих других балинтовских групп представлен ею в книге «Six Minutes for the Patient» («Шесть минут на пациента», Лондон, 1973).

В 1993 г. в Лондоне вышла книга «The Doctor, the Patient and the Group» («Врач, пациент и группа»), ведущим соавтором которой была Энид Балинт. В этой книге развивалось представление М. Балинта о том, что именно коммуникация с пациентом является залогом успешной врачебной практики, поскольку в представлениях пациента обязательно формируется определенный образ врача как значимой персоны, существенно влияющей на отношение пациента к врачу и на эффективность сотрудничества с ним. Несколько вопросов, поставленных авторами этой книги, в частности о том, почему врачи игнорируют то, что они по разным причинам не могут понять (осознать) во взаимодействии с пациентом, и насколько процесс и результат клинической диагностики зависит от тех чувств, которые испытывает врач во время общения с пациентом, получили свое разрешение в балинтовских группах, которые многие годы после смерти Майкла Балинта продолжали проводить Энид Балинт, их общие коллеги и ученики. Описанный в этой книге опыт хорошо иллюстрирует представление З. Фрейда (1910) о том, что «…наиболее успешные случаи во врачебной практике – это те, в которых врач встречает пациента без предвзятых представлений и предварительных внутренних условий, без установки, что пациент должен им соответствовать, с открытой готовностью к сюрпризам и неожиданностям в своих переживаниях и реакциях в процессе взаимодействия с пациентом».

По воспоминаниям Филипа Хопкинса, участника одной из первых балинтовских групп и затем ее постоянного члена (автору этой книги довелось неоднократно работать вместе с ним на семинарах в Лондоне и Оксфорде в 1996–2002 гг. в этой же, продолжавшей существовать и активно действующей балинтовской группе), на одном из семинаров в 1954 г. он услышал фразу М. Балинта, впослед ствии вошедшую в опубликованную в 1957 г. уже указанную книгу: «Наиболее часто применяемое в медицинской практике лекарство – сам врач. В лечении пациента важны не столько собственно микстуры или пилюли, назначенные ему при этом заболевании, сколько атмосфера, в которой лекарство назначается врачом и в которой оно принимается пациентом. ‹…› Это предполагает, что, как и в случае применения любого другого лекарства, необходимо тщательно взвесить показания к назначению такого лечебного «средства», как врач, его дозы, ограничения в применении, наиболее удобные способы приема и даже возможные побочные эффекты».