Чтение онлайн

Филип Хопкинс (1920–2006) – это человек, представляющий целую эпоху в истории балинтовских групп и заслуживающий отдельного упоминания за огромный вклад в их развитие. Его родители были выходцами из России, он сам в 1939 г. получил в Лондоне диплом врача, участвовал в войне в составе частей британской армии и затем многие годы работал врачом общей практики. Знакомство Хопкинса с Майклом Балинтом произошло в 1952 г., когда он откликнулся на приглашение принять участие в одном из семинаров для врачей в Тавистокской клинике, посвященном психологическим вопросам взаимодействия врачей с пациентами, и это стало событием, изменившим всю его дальнейшую жизнь. В 1954 г. несколько участников семинара образовали группу, которой было суждено стать прообразом первой балинтовской группы и на материале работы в которой Балинт написал книгу «The Doctor, his Patient and the Illness», опубликованную в 1957 г. В предисловии к ней Балинт выражает особую признательность Филипу Хопкинсу за его помощь в подготовке и редактировании текста, что, по мнению Балинта, позволило сделать его значительно более ясным и четким. Это было началом долгого пути Хопкинса как будущего многолетнего редактора журнала Британского Балинтовского общества. В дальнейшем он был постоянным членом всех авторских коллективов, выпустивших все наиболее значительные книги по описанию работы балинтовских групп, при этом он сам был еще и автором многочисленных очень глубоких, достойных восхищения статей на эту тему, до настоящего времени вызывающих интерес и привлекающих к себе внимание. Он же был одним из основателей Британского Балинтовского общества и его первым президентом, редактором материалов нескольких Международных Балинтовских конгрессов, в частности «Пациент-центрированная медицина» (Лондон, 1972) и «Человеческое лицо медицины» (1978). На протяжении 1980–1990-х гг. Хопкинс был традиционным ведущим балинтовских групп на семинарах, регулярно проводившихся Британским Балинтовским обществом для подготовки ведущих этих групп. Его последнее большое выступление произошло на VIII Международном Балинтовском конгрессе в Оксфорде (1998), озаглавленное вопросом: «Каким был Майкл Балинт?». Отвечая по справедливости, можно было бы сказать – таким же, как Филип Хопкинс, который неустанно на собственном примере, на протяжении многих лет своей врачебной практики, олицетворял «человеческое лицо медицины», умение слушать и понимать своих пациентов, относиться к ним доброжелательно, тепло и сочувственно. Примечательно, что и умер Хопкинс 31 декабря 2006 г., в день смерти Балинта.

Анализируя исторические корни балинтовских групп, можно отметить, что сегодня, когда клиническая практика располагает все более дорогостоящими, мощными и, соответственно, небезопасными лекарственными средствами, все активнее возникает вопрос о том, что медицина должна быть эмпатийной и гуманистически ориентированной. Похоже, что Балинт, предвидя эту ситуацию, предложил одно из успешных решений этой задачи задолго до того, как «медицина, основанная на доказательствах», стала формироваться как новая научная дисциплина. При этом он подчеркивал, что то, что мы сегодня называем «феноменологическим» подходом, несмотря на все его трудности в понимании и интерпретации, является абсолютно необходимым условием сохранения гуманистических основ медицины, в частности такой ее области, как психотерапия.

Анализируя работу первых групп, Балинт показал (1955), как ограничивает врачей то, что он назвал их апостольской функцией (или миссией), связанной с прочно впитавшейся и укоренившейся во врачебном самосознании еще со времени обучения в медицинском вузе системой достаточно прочных иррациональных представлений, взглядов, убеждений, пристрастий и различных директивных установок, формирующих и избирательно дополняющих собственный профессиональный и жизненный опыт врача («The doctor’s apostolic function: the doctor’s tendency to have unrealistic expectatons of the patient based on the doctor’s own values» – Апостольская миссия врача: его стремление поддерживать у себя нереалистичные ожидания от поведения пациента, основанные на собственных ценностях самого врача).

С этим, по мнению Балинта, может быть связана значительная часть последующих разочарований, огорчений, неприятных переживаний и даже страданий как у пациента, так и у врача. Эти дискомфортные чувства отнюдь не являются неизбежными в его работе. Балинт показал, как группа способствует изменениям по крайней мере двух компонентов в работе врача и в его отношении к пациентам. Во-первых, она в той или иной мере приводит хотя и к ограниченным, но вполне ощутимым позитивным личностным изменениям в самом враче, придавая ему новую степень свободы и уверенности, тем самым помогая ему стать профессионально более успешным. Во-вторых, группа помогает ее участникам повысить чувствительность к их осознаваемым и, что особенно важно, неосознаваемым эмоциональным реакциям во время общения с пациентами.

«Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что вряд ли им всегда удается выразить словами, и поэтому он должен начинать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого» (Balint M., 1955). Это, по мнению Балинта, благоприятно влияет на формирование взаимопонимания и эффективного терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом. Впоследствии Густав Майринк в «Белом доминиканце» еще более точно выразил это же, заметив, что единственная беседа, которая может человека чему-то действительно научить, – это его беседа с самим собой.

По свидетельству многих участников первых групп, основанных Майклом Балинтом, его стиль ведения этих групп позволял участникам почувствовать себя безопасно и защищенно не только при описании трудных случаев взаимодействия с пациентами, но и в выражении своих переживаний, связанных с представляемыми в группе случаями. Благодаря этому участники первых групп стали лучше осознавать, что чувства, испытываемые врачом во время его рассказа в группе, во многом очень схожи с тем, что испытывал пациент во время общения с этим врачом. Это позволяло врачам значительно лучше понимать самих себя, своих коллег по группе и своих пациентов. Впоследствии Балинт (1955) описал этот процесс как достижение состояния «…мужества в признании собственного невежества… Это означает, что у врача в группе появляется шанс научиться, как, работая с пациентом, чувствовать себя внутренне свободно и оставаться самим собою. Это означает, что врач научается использовать свой опыт и умения, ничего в себе не подавляя и не вытесняя. Это также помогает врачу научиться реже использовать привычные для него „автоматические“, порывистые, импульсивные реакции, направленные на других людей и не позволяющие ему тоньше настраиваться на переживания и реакции пациента, что тем самым помогает улучшить терапевтическое сотрудничество с ним».

Развитие этой идеи хорошо отражено в современных психоаналитических работах, в частности, у Н. Мак-Уильямс (1998): «Как только психотерапевт начинает „чувствовать“ своего пациента, стремление мыслить о нем диагностически (тем самым ориентируясь на решение. – В. В.) отходит на второй план. Психотерапевт, обеспокоенный лишь тем, чтобы дать правильное диагностическое определение своему пациенту, неизбежно будет перегружать терапевтические отношения ненужным интеллектуализированием». Это, добавим, во многих случаях осложняет взаимодействие с пациентом, делает его менее эмпатийно окрашенным и наполненным, что, соответственно, снижает эффективность самой терапии.

Анализ более чем полувековой работы балинтовских групп в разных странах показал, что М. Балинт предложил в этой технологии очень эффективный метод, помогающий врачу снизить свою эмоциональную напряженность в работе с «трудными» пациентами. Это способствовало тому, что врачам удавалось перейти к «межличностной психологии», исследуя в каждом случае характер своих взаимоотношений с больными и факторы, осложняющие эти отношения, а также связанное с этим снижение эффективности самой врачебной работы. Со временем такая технология балинтовских групп помогала врачам постепенно сменить акцент с болезнь-центрированного подхода в своей работе на пациент-центрированный. «Пациент-центрированная медицина» («Patient-Centered Medicine») и «Человеческое лицо медицины» («The Human Face of Medicine») – под этими названиями, довольно точно отражавшими основные идеи М. Балинта, в 1970-х гг. прошли первые международные Балинтовские конгрессы.

На фото: Энид Балинт (в центре у стены) ведет демонстрационную группу («аквариум») на I Международном балинтовском конгрессе (Лондон, 1972)

Опыт работы первых групп показал, что одной из их важных целей было развитие у врачей нового для них умения – слышать не только высказанные пациентом слова, но также и то, что не было произнесено им вслух, что нередко бывает важнее сказанного. Этот новый навык включал и умения врачей прислушиваться к самим себе, к своим реакциям и переживаниям, связанным с пациентом, поэтому группа, даже работающая в течение многих лет (потенциал балинтовских групп позволяет им сохраняться и успешно работать в течение десятилетий!), может постоянно развиваться и находиться на пути к новым «открытиям». В последние десятилетия групп-анализ, реализуемый в балинтовской группе, все активнее применяется для самых различных неклинических целей, в частности для обучения и супервизии. Это связано с тем его достоинством, что групп-анализ позволяет получить более глубокое понимание бессознательных групповых и индивидуальных процессов, уменьшить их деструктивное влияние на терапевтическую практику и высвободить творческий потенциал самих врачей, чтобы сделать их работу более успешной.

На первый взгляд может показаться, что в технологии балинтовских групп, в сравнении с другими методами супервизии и другими формами групповой работы, в которых также обсуждаются сложные случаи из врачебной или консультативной практики, нет ничего нового. По крайней мере два принципиальных отличия все же есть: в методе и в содержании. Методически работа балинтовских групп с самого начала строилась так, что в ней не было никакой обучающей, директивно-дидактической направленности и ориентации на собственно решение трудных клинических случаев. В этих группах с самого начала не было учеников и учителей. В содержательном отношении они не были терапевтическими группами, участники которых получают помощь в решении собственных личностных проблем. Важно подчеркнуть, что с самого начала работа балинтовских групп была фокусирована на особенностях взаимодействия «врач – пациент» и на анализе возникающих в нем психологических защит и сопротивлений, прежде всего переносов и контрпереносов как важнейшем источнике информации об этом взаимодействии. Эта идея и ее практическое решение явились продуктивным продолжением высказанного З. Фрейдом в 1910 г. представления о том, что в результате влияния пациента на бессознательную сферу врача у того закономерно возникает явление контрпереноса и что врач должен в достаточной мере уметь распознавать его в себе, чтобы успешно преодолевать, если это неблагоприятно влияет на отношения с пациентом, либо продуктивно использовать в проводимой терапии. Впоследствии Merton Gill, американский психоаналитик (1914–1994), дополнил это представление, отметив, что врач может отрицать, что он эмоционально реагирует на пациента, но избежать такой неосознаваемой реакции ему не удастся. Поэтому врач, не осознающий сложной психологической и социальной природы ситуации профессионального взаимодействия, находится в тисках двойной иллюзии: о самом себе как о «чистом экране» и о наивности своего пациента, который, по мнению врача, не замечает его эмоциональных реакций (1971).

Эта иллюзия не может не отражаться на эффективности коммуникации врача с пациентом, поэтому, чтобы понять чужие чувства и мотивы, врачу необходимо одновременно с их анализом лучше понять самого себя и увидеть нечто похожее в самом себе. Эта идея, реализующаяся в балинтовской группе, хорошо согласуется с тем, что более глубокое осознание человеком самого себя составляет основу любых корректных и доброжелательных отношений. Прогресс в процессе формирования таких отношений протекает циклично, и к профессиональной деятельности врача это имеет прямое отношение: знания о себе активно помогают ему поддерживать уверенную, продуктивную и успешную профессиональную коммуникацию, а она, в свою очередь, является хорошим средством поддержания самооценки и уверенности в себе.