Чтение онлайн

1. Принцип понимания – диагност использует свою психику как инструмент для изучения личности пациента, его образа мыслей и чувств. Вместо объяснения врач старается взглянуть на мир глазами пациента и уже из этого делать вывод о болезненности или нормальности переживаний.

2. Принцип воздержания от преждевременного суждения – прежде, чем переходить к постановке диагноза, как итогового вывода, врач использует принцип понимания пациента.

3. Принцип беспристрастности – искусство врача-психиатра кроется в возможности максимально абстрагироваться от личного и передать точнее то, что исходит от пациента.

4. Принцип «презумпции психической нормальности» – никто не может быть признан психически больным до того, как будет поставлен диагноз заболевания, и никто не обязан доказывать его отсутствие у себя.

Зачастую психическое расстройство затрагивает большую часть жизни пациента: меняется привычный для него образ жизни, отношения с людьми, особенно близкими, взгляды на мир и его ценностные ориентиры. Но мне всегда казалось правильным уметь разграничивать болезнь и личность человека. Ведь, несмотря на наличие заболевания, остается прежним самое дорогое и важное для человека. И с пониманием этого возможно провести грань между болезненным искажением действительности и реальностью. Это позволяет дать пациенту инструменты для совладания с болезнью. Так же как спортсмен, потерявший конечность, принимает это и движется дальше, становясь паралимпийским чемпионом, так и пациенты могут принимать особенности их психической жизни и принимать осознанное решение, как с этим жить дальше.

«Я вспомнил пациента Л. в это утро после звонка его жены в отделение. Мы расстались с ними в хороших отношениях, и поэтому жена иногда звонила мне, советовалась по лечению и обращению к другим специалистам. Впервые он поступил к нам в отделение ровно год назад. Помнится, его привели поникшего и растерянного, озирающегося по сторонам и ни на чем не задерживающего взгляд. Это был высокого, почти метр девяносто роста, мужчина с короткой стрижкой и гипсовой повязкой на левом предплечье. Он не буйствовал, не вырывался, как это нередко бывает с первичными пациентами. Наоборот, придя в отделение, он сел на кровать, положил голову на руки и погрузился в свои мысли, словно чего-то ожидая.

Я подошел к нему для первичного осмотра, познакомиться, узнать, что с ним произошло, но он не сразу обратил на меня внимание – тягостные мысли одолевали его. Мне удалось достучаться до Л. и пригласить на беседу. В свои тридцать пять лет он имел очень близкие отношения с матерью, но был женат, и скоро они с женой планировали завести ребенка. Работал электромонтером на заводе, сутки через двое, поэтому нам нужно было задуматься о выписке больничного листа. На вопросы отвечал он вынужденно, как будто нехотя, но все-таки говорил, и это было важно. Важно, потому что вчера, находясь в своей квартире, он перерезал вены на левом предплечье, пытаясь себя убить.

В тот период к нам почти одновременно поступили трое пациентов с попытками суицида, Л. был третьим. Двое других выпрыгнули с балконов и теперь лежали замурованными в гипсовые повязки с металлическими вставками в своих костях. Но у Л. гипсовая повязка была только на руке – пытаясь порезать вены, он повредил и сухожилия, а повязка препятствовала лишним движениям кисти. Я спрашивал, не болит ли у него рана, освоился ли он в отделении, нет ли у него каких-то просьб и пожеланий? Он отвечал, в основном кратко, тихим безэмоциональным голосом. И у меня было всю беседу ощущение, что он не здесь. Я медленно подводил его к тому, что его тяготило.

«Вы пытались убить себя?» – мой вопрос словно вывел его из оцепенения. Он поднял на меня свой бледно-голубой, почти серый, взгляд, и впервые я увидел в нем искру эмоций – это был отголосок страха.

«Мне пришлось», – после этого он снова опустил голову на руки, и больше мы с ним не говорили в тот день.

Пациенты, поступившие с суицидальными попытками, очень по-разному себя ведут. Многие замыкаются, стараются уйти в себя. Другие бывают открыты и беспечны. Бывают и те, кто пытается найти возможность повторения. Поэтому за этой группой пациентов устанавливается особый усиленный режим наблюдения. Те двое пациентов, упавших с высоты, открыто говорили о своих действиях. Для одного из них это была уже не первая попытка. Как и прошлые, он совершил ее под влиянием «голосов» внутри его головы. Они кричали, требовали, чтобы он это сделал. И он наконец им сдался и прыгнул с балкона четвертого этажа. Но и тогда они его не отпустили. И лежа на койке нашего отделения, он сам просил делать ему уколы, чтобы «голоса» его не мучили.

Другой, девятнадцатилетний парень, впервые попал в психиатрическую больницу. Он не скрывал причину своего поступка. Около полугода назад ему открылась, как ему казалось, истина. Он был избранным. Но для того, чтобы воплотиться, ему требовалось перерождение. И в тот вечер перед прыжком он наконец понял как это сделать. Ему нужно было попасть в «саркофаг», а этого можно было достичь, только умерев. С улыбкой он рассказывал, что в «саркофаге» он пробудет сотни лет, будет размышлять и писать книги, и тогда очнется перерожденным.

Л. был иным. Он молчал, и это молчание заставляло опасаться, что идея, приведшая его к первой попытке, все еще владеет им, и внешнее спокойствие может усыпить нашу бдительность. Нужно было максимально подробно узнать, что же тогда произошло. Я связался с его женой и матерью, чтобы пригласить их на беседу. Они рассказали, что Л. всегда был тихим и спокойным человеком по своему характеру. У него был круг общения, но близких друзей он никогда не имел. Он не был скрытным, наоборот, многим делился с матерью, а потом и с женой. Но в последние три-четыре недели с ним словно что-то произошло. Стал более задумчивым, чем обычно. Начал больше курить, часто выходил на балкон, выглядывал в окно. На работе стал рассеянным, чаще уставал. Однако не делился переживаниями со своими близкими, уходил от прямого ответа и переводил все на усталость. А последнюю ночь был крайне беспокойным. Не агрессивным, а скорее тревожным, будто чего-то опасался. И очень много курил. Мать жила отдельно, поэтому добавить ничего не могла. Жена же рассказала, что они ушли спать. Но среди ночи Л. проснулся и «вышел снова покурить». Жена уснула. Проснулась она от громкого звука падения. Увидела, что мужа нет рядом, и помчалась на звук. В ванной горел свет, она увидела кровь, но самого Л. не было. Жена нашла его в коридоре на полу, из раны на предплечье медленно вытекала кровь, а Л. был в обморочном состоянии, обессилен и не мог внятно говорить. Она вызвала скорую, попыталась остановить кровотечение. Медики оказали первую помощь на месте и увезли его в отделение неотложной хирургии, а оттуда, уже утром, его перенаправили в нашу психиатрическую больницу. В целом, это соответствовало описанному в медицинской документации. Я постарался их успокоить и заверил, что мы окажем ему необходимую помощь. Попросил лишь поговорить с Л., чтобы он стал более откровенным с врачом.

Из рассказа можно было почерпнуть несколько важных деталей. Во-первых, по характеру Л. всегда был достаточно замкнутым, не стремящимся к большому числу привязанностей, и эмоциональным. Это могло указывать на его интровертированность и отчасти шизоидность. Это также и объясняло его реакцию на, по-видимому, тяготящие его переживания в форме отчуждения и погружения в себя. А значит, чтобы он поделился ими, необходимо было заслужить его доверие. Во-вторых, его действие – суицидальная попытка, была результатом как минимум трехнедельного нарастания беспокойства и тревоги. К этому он шел постепенно, вероятно, мысль крутилась уже давно, не было полной спонтанности, но он не решался. Значит, в тот вечер либо что-то произошло, либо тревога достигла своего пика. И это предстояло выяснить. Как и предстояло понять, были ли внешние факторы, на которые пациент отреагировал тревогой и саморазрушительными действиями, или это – результат внутренних психических процессов. И необходимо было уже назначать лечение. В клинической картине на первое место пока выходил тревожный синдром, на который можно было воздействовать с помощью транквилизаторов. Это могло помочь в раскрытии его состояния, если дать возможность Л. снизить внутреннее напряжение.

От препаратов он не отказывался, как и от формальных бесед. Но на третий день, когда тревога стала менее выраженной, он впервые начал делиться тем, что его волновало. В ординаторской было открыто окно, Л. сидел передо мной за столом, и свет сквозь жалюзи освещал его лицо. Сначала оно было таким же безучастным, как всегда. Он коротко отвечал на мои вопросы – как он сегодня себя чувствует, есть ли жалобы? Но в один из моментов он поморщился. Я ухватился за эту возможность вывести его на более длинный разговор.

– Что-то не так? – он взглянул на меня, поняв, что я застал его легкое раздражение, мгновение подумал, но в итоге решился сказать:

– Да ворона эта уже достала.

– Поясните, пожалуйста.

– Да ну, ерунда, – он махнул рукой. – Просто, как только я начинаю говорить, она каркает. И дома так было.

– Вы уверены? Зачем она это делает?

– Не знаю я зачем. А когда Вы говорите, синица поет.

Я прислушался. И правда, среди звуков, доносящихся из окна, было карканье вороны и трель синицы.