Чтение онлайн

Кроме этих продуктивных расстройств у Л. были и признаки негативной симптоматики. Хотя, ввиду того что это был первый эпизод, выраженный дефект не был сформирован. У него наблюдались признаки аутизации – ухода от социального взаимодействия, сравнительная маловыразительность в эмоциональной сфере, определенная сдержанность и холодность в общении с родными. В этом же проявлялся и схизис – расщепление, амбивалентность: его поступок был направлен на их защиту, исходил, прежде всего, из страха за них, и в то же время не наблюдалось большой теплоты при их встречах. Это не было равнодушием, это была скорее малая глубина выражения эмоциональности.

В течение параноидной шизофрении могут прослеживаться определенные этапы трансформации бредовых синдромов: паранойяльного, параноидного и парафренного. Проявления паранойяльного синдрома – это систематизированный бред, чаще всего преследования, ревности или величия, без галлюцинаторных расстройств и явлений психического автоматизма. Он может встречаться в начальном периоде развития психоза, либо может быть основным проявлением заболевания в длительном периоде при паранойяльной шизофрении (более подробное описание см. в главе 1). Бредовые идеи формируются не на основе обманов восприятия, а вследствие бредового, паралогичного толкования фактов и событий действительности. На начальных этапах такой бред может производить впечатление правдоподобия. При шизофрении паранойяльный синдром может развиваться и переходить в параноидный синдром. При параноидном синдроме наряду с бредовыми идеями (чаще всего преследования) возникают галлюцинаторные переживания. Также возникают новые идеи – идеи воздействия. При параноидном синдроме выстроенная на паранойяльном этапе бредовая система может начать распадаться с течением времени, а сам бред приобретать черты вычурности, нелепости. В дальнейшем эти особенности становятся еще более заметными при трансформации в парафренный синдром. При нем возникает сочетание фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения, бреда воздействия и вербальных псевдогаллюцинаций. При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. Вот пример бредовой системы одного из пациентов:

«1983 год. Год, когда я получил тело. Я плохо помню свою планету, Междуметье, где у нас не было ни тела, ни пола, но слишком хорошо помню, как в КГБ мне пришивали куски мяса. Последними мне приделали гениталии. Эксперименты, иглы, шприцы, тридцать лет они изучали меня. Лезли мне в голову, кромсали. А когда я им надоел, бросили меня в эту больницу. И здесь они смотрят за мной, слушают, притворяются больными. Я не виню Вас, я понимаю, доктор, почему Вы меня не выпустите. Они ведь и Вам угрожают?».

Пациент заболел в 1983 году. В течение своей болезни прошел этапы паранойяльного бреда преследования, параноидного синдрома с вербальными слуховыми псевдогаллюцинациями. Постепенно его изначальная система стала менее собранной, однако черты ее остались – он считал себя уникальным (инопланетянином), говорил об этом благодушно, утверждал, не скрывая, что на «его планете у него скрыты несметные богатства». Высказывал идеи воздействия со стороны преследователей (они лезли мне в голову), редко испытывал обманы восприятия в форме обрывистых фраз. Также он сохранил склонность к бредовому толкованию событий, исходя из своей системы: когда у него случился инфаркт миокарда, он связывал его с воздействием преследователей, что это «они компьютером мне сделали инфаркт». Однако системы доказательств того, что он являлся инопланетянином, он не приводил, для него это было неоспоримым фактом. При паранойяльном же синдроме пациенты могут быть весьма подробны в защите своих идей.

С точки зрения прогноза заболевания у Л. его делать практически невозможно, так как это был первый эпизод. У многих пациентов он может быть и последним. Важную роль занимала необходимость продолжения приема назначенной терапии. Современные антипсихотические препараты способствуют не только купированию приступов, контролированию их наступлений и влиянию на социальную сферу пациентов, но также препятствуют развитию негативной симптоматики. Именно эмоционально-волевой дефект: снижение мотивации, замкнутость, безынициативность, охлаждение отношений с близкими в наибольшей степени ухудшает качество жизни пациентов и их изоляцию от общества. В то же время именно поддержка других людей, вовлечение в простую, нормальную жизнь дает таким пациентам порой гораздо больше, чем сейчас могут дать лекарства. Известны методы, основывающиеся на социальном вовлечении: совместная жизнь со здоровыми людьми, выполнение простейших бытовых задач (стирка, приготовление пищи, уборка), совместный просмотр фильмов и т. д., которые приводят к более продолжительным ремиссиям, даже в тяжелых клинических случаях. Не терять социальную поддержку, семейные отношения и работу, – вот то, что им действительно нужно.

Иногда работа врача похожа на детективное расследование. Она пропитана атмосферой нуара, чашек кофе и дыма от пороха. Это, разумеется, преувеличение, но на втором месяце моей самостоятельной практики к нам поступил пациент с пулевым ранением.

«Серое утро октября встретило переполохом в отделении. В сопровождении полицейских из районной больницы перевели тридцатилетнего мужчину с огнестрельной раной правого бедра. Ему повезло, пуля прошла навылет, не задев кость, ведущие нервы и артерии. В хирургическом отделении ему оказали необходимую помощь, пролечив пять дней, но затем были вынуждены его выписать, а вернее перевести в психиатрическую больницу. Перевод этот был с полицейским конвоем, который, передав его в руки медсестер нашего отделения, с явным облегчением покинул стены обители «душевных расстройств».

Мужчина, назовем его А., был довольно высок и крепок. Несмотря на свою рану, он мог, правда, хромая, самостоятельно ходить по отделению. Лицо его оставалось напряженно-подозрительным, но агрессии, на первый взгляд, в нем не чувствовалось. Однако явно ощущалось недоверие к нему со стороны медсестер и санитарок. Что, впрочем, довольно скоро сменилось вполне рабочим отношением: за двадцать лет работы здесь видалось и не такое.

Прежде чем идти к нему, я хотел сделать две вещи. Первое – тщательно изучить имеющиеся записи приемного покоя и направления, второе – понаблюдать за ним издали, его реакцией на отделение, свою палату и других пациентов. Первая часть была не очень плодотворной. Общими фразами было указано на его агрессивность, неадекватность в районной больнице, но прямых сведений о том, как он получил ранение, я не получил. В отделении же он часто озирался, присматривался как к пациентам, так и персоналу, но кроме этого себя активно не проявлял. Я не стал приглашать его в ординаторскую. Взяв свой блокнот и бланк информированного согласия, я вышел к его постели.

Я поздоровался и представился первым, спросил разрешения присесть на его кровать. Он встретил меня вежливым приветствием, слегка отодвинувшись. После некоторого разговора, пояснения порядка госпитализации и лечения он подписал согласие, и мы начали клиническое интервью.

Каких-то особенностей в раннем развитии, детстве он не отмечал. Образование у него было средним. Служил в армии. Сейчас он занимался небольшим бизнесом по строительной сфере. Жена, трехлетний сын, отец, мать, старший брат. Ни у кого не было зарегистрированных психических расстройств. Характеризуя, он считал себя временами несдержанным, но в целом спокойным человеком, разве что он не переносил несправедливость и как мог с ней боролся. В одной из следующих бесед он описал случай, когда у него покупал доски мужичок, явно нуждающийся в деньгах, которому он продал их гораздо дешевле и в подарок дал саморезов.

Далее мы начали говорить о наличных и перенесенных заболеваниях. Серьезных травм головы, с его слов, у А. не было. Операций и переливаний крови тоже, кроме связанных с его настоящим ранением. У него была гонорея – продукт опрометчивой молодости, девушек у него было много, но после женитьбы, с его слов, он изменился. Жену и ребенка очень любил, и сама мысль об измене ему претила. А. признал, что курит, довольно много, по две пачки в день, но спиртное не употребляет. Употребление наркотиков он также отрицал.

– Расскажите, как Вы попали к нам?

А. сказал, что плохо помнит все произошедшее. Помнит, что они поехали в гости к родителям жены в загородный дом. Потом туда зачем-то прибыл наряд полиции, и он попытался спрятаться в бане. А потом были выстрелы, один из которых попал ему в ногу. Отрывками он помнил потолок скорой помощи, плохо помнил боль и медиков. Потом он попал в районную больницу, в которой его все время охраняли полицейские. А затем его «почему-то» послали в «психушку». На этом его рассказ окончился, оставив больше вопросов, чем ответов. Однако я заметил, что на меня он смотрел иначе, чем на других. Так, словно ко мне он присматривался и еще не решил с окончательным мнением, а в отношении окружающих его мнение уже было составлено.

Мне требовалось больше информации.

Через два часа приехали его жена и тесть. Тесть был хмурым и неразговорчивым. По всему было видно, он здесь ради дочери. Жена же была очень взволнована и не находила себе места. Пациент встретился с ними весьма сердечно. Позже мы остались с его женой в ординаторской одни.

Она подтвердила многое из его биографии. Но оказалось, что он утаил свои прошлые проблемы со злоупотреблением алкоголем и что даже ездил пять лет назад в другой город «кодироваться». После этого, однако, с ее слов, он действительно не пил. Охарактеризовала она его совестливым и в меру импульсивным человеком. Потом мы перешли к странностям.