Чтение онлайн

Мне хорошо — моя страховка покрывает еженедельные посещения психиатра и ежемесячные визиты к психофармакотерапевту. Большинство здравоохранительных организаций с радостью предоставляют медикаменты, которые, говоря относительно, дешевы. Они не очень приветствуют психотерапию и госпитализацию. Лучше всего показали себя в лечении депрессии два рода психотерапии — когнитивно-поведенческая (когнитивно-бихевиоральная) терапия (cognitive-behavioural therapy, CBT) и личностно ориентированная психотерапия (interpersonal therapy, IPT). CBT — это одна из форм психодинамической терапии, базирующаяся на эмоциональных и ментальных реакциях на внешние события из настоящего времени и из детства, сосредоточенная на целях. Система была разработана Аароном Беком из Пенсильванского университета и ныне используется везде в Соединенных Штатах и на большей части территории Западной Европы. Бек утверждает, что мысли человека о самом себе часто бывают деструктивны, а заставляя ум мыслить определенным образом, можно фактически изменить реальность; это программа, которую один из ее разработчиков назвал «благоприобретенным оптимизмом» (learned optimism). Он считает, что депрессия — результат ложной логики, и поэтому, корректируя негативное мышление, можно улучшать душевное здоровье. СВТ учит объективности.

Психотерапевт начинает с того, что помогает пациенту составить список «данных из истории жизни», последовательность трудностей, приведших к нынешнему состоянию. Затем он систематизирует реакцию на эти трудности и пытается выявить характерные закономерности неадекватного реагирования. Пациент узнает, почему считает те или иные события угнетающими и приводящими к депрессии и старается освободиться от подобных реакций. За этой макроскопической частью СВТ следует микроскопическая, когда пациент учится нейтрализовывать свои «автоматические мысли». Чувства не являются прямыми реакциями на внешний мир: то, что происходит в мире, воздействует на познавательные (когнитивные) способности, а те, в свою очередь, на чувства. Если пациент сумеет изменить особенности восприятия, то сможет изменить и сопутствующее состояние духа. Пациентка может, например, научиться рассматривать излишнюю занятость мужа как его оправданную реакцию на требования по работе, а не как невнимание к ней. Далее она может оказаться способной увидеть, как ее собственные автоматические мысли (например, о том, что она — недостойное любви ничтожество) переходят в отрицательные эмоции (самобичевание), и определить, как эти отрицательные эмоции ведут к депрессии. Как только этот круг прорывается, пациентка может начать достигать некоторого самоконтроля. Она учится различать то, что происходит в реальности, от собственных идей о происходящем.

СВТ работает по конкретным правилам. Психотерапевт задает пациенту много домашних заданий: необходимо составить списки положительных и отрицательных переживаний, иногда их сводят в таблицы. Психотерапевт устанавливает повестку дня каждого сеанса, ведет сессию структурировано и заканчивает подведением итогов, формулируя результаты сегодняшней беседы. Обстоятельства и советы нарочито изымаются из бесед психотерапевта. Особо выделяются принесшие пациенту удовольствие моменты сегодняшнего дня, и его наставляют в искусстве вносить в свою жизнь эмоциональное наслаждение. Пациент должен зорко следить за своим процессом восприятия, чтобы вовремя остановиться, когда тот начнет сворачивать в сторону негативных образов, и переключить его в менее опасную систему образов. Вся эта деятельность сведена в систему упражнений. СВТ учит самоосознанию.

Я не занимался СВТ, но усвоил некоторые ее уроки. Если вы чувствуете, что в разговоре на вас нападает смех, можно от него удержаться, направив ум на какой-нибудь грустный предмет. Если вы оказываетесь в ситуации, где от вас ожидают сексуальных чувств, которых у вас на самом деле нет, можно направить ум в мир фантазий, весьма удаленный от переживаемой вами реальности, и тогда ваши действия и действия вашего тела могут происходить в некой искусственной реальности, а не в вашей нынешней. Это стратегия, лежащая в основе когнитивной терапии. Поймав себя на мыслях, что вас никто никогда не полюбит или что ваша жизнь бессмысленна, следует переориентировать свой ум и вызвать у себя воспоминания, хоть самые беглые, о лучших временах. Бороться с собственным сознанием трудно: в этой борьбе нет иного орудия, кроме как само сознание. Просто вызывайте у себя сладкие мысли, милые, приятные мысли, и они сгладят вашу боль. Думайте о том, о чем думать не хочется. Пусть это надувательство и самообман, но это работает. Изгоните из памяти людей, которые ассоциируются с вашей утратой, — закройте им доступ в ваше сознание. Покидающая вас мать, грубый любовник, ненавистный начальник, неверный друг — на замок от них. Это помогает. Я знаю, какие мысли и заботы могут меня убить, и очень осторожен с ними. Например, я думаю о тех, кого любил когда-то, и болезненно ощущаю их физическое отсутствие; я знаю, что должен уйти от этих мыслей и забот, и стараюсь не вызывать у себя слишком много воспоминаний о том счастье, какое когда-то было с нами, а теперь давно уже прошло. Уж лучше принять снотворное, чем позволить мыслям свободно витать вокруг болезненных тем, пока я лежу в постели и пытаюсь уснуть. Как шизофреник, которому велят не слушать голоса, я гоню прочь эти образы.

Однажды я познакомился с женщиной, пережившей холокост; она провела более года в Дахау, и у нее на глазах погибла в лагере вся ее семья. Я спросил, как она справилась, и она сказала, что с самого начала поняла, что если позволит себе думать о том, что там происходит, то сойдет с ума и умрет. «Я решила, — рассказала она мне, — что буду думать только о своих волосах, и все время, что я провела в этом месте, только об этом и думала. Я думала о том, что когда-нибудь смогу их вымыть. Я думала, что надо попробовать расчесать их пальцами. Я думала о том, как вести себя с охранниками, чтобы те не побрили мне голову. Я часами сражалась со вшами, кишевшими повсюду. Это давало моему уму точку сосредоточения, над которой у меня мог быть хоть какой-то контроль, и это заполняло мои мысли, так что я могла отгородиться от реальности происходившего со мной, и так прошла через все». Вот так принцип СВТ можно довести до крайности в экстремальных обстоятельствах. Если вы сумеете направить мысли на определенные образы, это может вас спасти.

Когда я впервые встретился с Жанет Бенсхуф, она внушила мне чувство благоговения. Блестящий юрист, она была ведущей фигурой в борьбе за право на аборт. Это очень впечатляющая личность по любым меркам: начитанная, с прекрасной речью, привлекательная внешне, остроумная, без претензий. Она задает вопросы с видом человека, умеющего безошибочно определять правду. Предельно сдержанная, она рассказывала о депрессии, повергшей ее в прах. «Мои достижения — словно китовый ус в корсете, который позволяет мне стоять прямо, без них я лежала бы кучкой на полу, — говорит она. — Иногда я не знаю, кого или что именно они поддерживают, но я уверена — это моя единственная защита». Она прошла большой курс поведенческой терапии со специалистом, занявшимся ее фобиями. «Ну, скажем, страх полетов, один из самых сильных, — объясняет она. — Представьте себе, этот психотерапевт летал со мной на самолетах и наблюдал. Я была уверена, что наткнусь на кого-нибудь, кого не видела со школы; рядом — толстяк, у которого рубашка расползается по швам, и мне придется сказать: «Это мой психотерапевт, мы тренируемся летать на самолетах». Но, должна признать, это сработало. Мы прошли через все, о чем я думала, минута за минутой, и все изменили. Теперь у меня больше не случается приступов паники в самолете».

Когнитивно-поведенческая терапия сегодня широко используется и, похоже, демонстрирует значительные результаты при депрессии. В высшей степени эффективной выглядит и личностно ориентированная психотерапия, режим лечения, разработанный Джералдом Клерманом из Университета Корнелля и его женой Мирной Вайссман из Колумбийского. IPT концентрируется на непосредственной реальности повседневной жизни. Вместо того чтобы разрабатывать всеохватывающую схему, объясняющую всю личную историю, она производит текущий «ремонт». В ней речь идет не о переделке пациента в более глубокую личность, а о том, чтобы научить его извлекать лучшее из того, что он имеет. Это краткосрочное лечение с четко обозначенными рамками и ограничениями. Оно исходит из того, что у многих депрессивных людей существуют в жизни факторы стресса, являющиеся либо пусковым механизмом, либо следствием депрессии, и их можно «вычистить» с помощью хорошо продуманного общения с другими. Лечение проходит в две стадии. На первой пациента учат понимать свою депрессию как внешне обусловленный недуг и сообщают о степени расстройства. Разбираются и называются все его симптомы. Пациент принимает на себя роль больного и определяет, что означает для него процесс улучшения. Он составляет перечень всех своих связей и знакомств, а затем вместе с психотерапевтом определяет, что ему дает каждое из них и чего он от них хочет. Психотерапевт работает с пациентом, вырабатывая наилучшие способы получения того, что ему необходимо в жизни. Проблемы разделяют на четыре категории: то, что доставляет страдание; несоответствие ролей в отношениях с родными и близкими друзьями (например, между тем, что даешь и что получаешь взамен); вызывающие стресс перемены в личной или профессиональной жизни (например, развод или потеря работы); изоляция. Затем психотерапевт и пациент устанавливают несколько реальных целей и решают, сколько времени будут работать для их достижения. IPT выкладывает перед вами вашу жизнь в честных, ясных выражениях.

В депрессии важно не подавлять до конца своих чувств. Столь же важно избегать жарких споров и выражения возмущения. Следует держаться подальше от негативного эмоционального поведения. Люди, конечно, прощают, но лучше не доводить дело до такого состояния, когда требуется прощение. В депрессии человеку нужна любовь окружающих, однако, депрессия способствует поступкам, убивающим эту любовь. Депрессивные люди часто втыкают булавки в собственные спасательные круги. Человек не беспомощен: он обладает сознанием. Довольно скоро после выхода из третьей депрессии я ужинал с отцом, и он сказал что-то меня расстроившее; вдруг я услышал, каким пронзительным становится мой голос и какими резкими слова, и страшно встревожился. Я заметил тень отвращения на лице отца. Тогда я глубоко вздохнул и после напряженной паузы сказал:

— Прости. Я обещал, что не буду на тебя кричать и спекулировать своими состояниями, — и не сдержался. Прости.

Это звучит сентиментально, но способность включать сознание действительно все меняет. Один остроумный друг сказал мне: «За двести долларов в час я ожидал бы, что мой психиатр изменит мою семью, а меня оставит в покое». К сожалению, так не бывает.

Хотя и СВТ и IPT имеют много конкретных достоинств, любое лечение хорошо лишь в той мере, в какой хорош врач. Ваш психотерапевт значит больше, чем выбранная вами терапевтическая система. Человек, с которым ты глубоко связан, может, вероятно, серьезно помочь, просто болтая с тобой в неформальной обстановке; человек же, с которым ты никак не связан, не поможет, какими бы изощренными ни были его методы и как ни многочисленны его дипломы. Самое главное здесь — ум и проницательность; форма, в которой он сообщает свое глубинное видение, и способ, каким его добывает, — вторичны. В одном исследовании 1979 года было показано, что эффективной может быть любая форма терапии, удовлетворяющая определенным критериям: если психотерапевт работает добросовестно; если клиент верит, что психотерапевт понимает методику лечения; если клиент симпатизирует психотерапевту и уважает его; если психотерапевт способен выстраивать отношения взаимопонимания. Экспериментаторы выбрали профессоров английского языка, обладающих этими качествами и этим уровнем понимания людей, и выяснили: они были в состоянии помочь пациентам не хуже профессиональных психотерапевтов.

«Разум не может существовать без мозга, но разум может влиять на мозг. Это и практическая, и метафизическая проблема, биологии которой мы не понимаем», — утверждает Эллиот Валенстайн, почетный профессор психологии и неврологии Мичиганского университета. Эмпирические может быть использовано для воздействия на физическое. Как говорит Джеймс Бэлленгер из Медицинского университета Южной Каролины, «психиатрия изменяет биологию. Поведенческая психотерапия изменяет биологию мозга — может быть, так же, как лекарства». Некоторые методы когнитивной терапии, эффективные при состояниях беспокойства, снижают уровень обмена веществ в мозге, и так же — в зеркальном отображении — фармацевтические методы лечения снижают уровень беспокойства. Таков принцип действия антидепрессантов: изменяя содержание определенных веществ в мозге, они изменяют самочувствие и поведение пациента.

Большая часть происходящего в мозге во время депрессивного эпизода по-прежнему неподвластна манипуляциям извне. Исследования по медикаментозному лечению депрессии сосредоточены на одном — воздействии на нейромедиаторы, главным образом потому, что мы умеем на них воздействовать. Поскольку ученые знают, что снижение уровня содержания известных нейромедиаторов может вызвать депрессию, они работают, предполагая, что повышение уровня этих же нейромедиаторов может снять депрессию — и действительно, химические вещества, повышающие содержание нейромедиаторов, часто служат эффективными антидепрессантами. Утешительно было бы думать, что нам известны взаимоотношения между нейромедиаторами и душевным состоянием, но они нам не известны. Похоже, что механизм здесь непрямой. Люди с множеством нейромедиаторов, «снующих» у них в голове, не счастливее людей с меньшим числом нейромедиаторов. У депрессивных людей, как правило, вообще не пониженный уровень нейромедиаторов. Добавление серотонина в мозг не приносит немедленной пользы; если заставить людей потреблять больше триптофана (аминокислоты, имеющейся в ряде пищевых продуктов, включая индейку, бананы и финики), который повышает содержание серотонина, это тоже сразу не помогает, хотя есть данные, что уменьшение потребления триптофана с пищей может усугубить депрессию. Популярная ныне сосредоточенность на серотонине в лучшем случае наивна. Как говорит — довольно сухо — Стивен Хайман, директор Национального института психического здоровья: «В этой серотониновой «каше» слишком мало современной неврологии. Мы решили пока не устраивать у себя Дня признания серотонина». В обычных условиях серотонин производят нейроны, а потом снова абсорбируют, чтобы вновь производить. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) блокируют процесс абсорбции, тем самым повышая содержание свободного серотонина в мозге. Серотонин — широко распространенное в природе вещество: он обнаруживается в растениях, в низших животных и в человеке. Функции его представляются многообразными, изменяющимися от вида к виду. У человека этот механизм — один из контролирующих сужение и расширение кровеносных сосудов. Он участвует в процессе свертывания крови. Он задействован в воспалительных реакциях. Он воздействует на пищеварение. Он непосредственно занят в регулировании сна, депрессии, агрессивности и склонности к самоубийству.