Чтение онлайн

Антидепрессантам, чтобы вызвать осязаемые изменения, требуется много времени. Пока депрессивный пациент испытает реальный результат изменения в уровне содержания нейромедиаторов, проходит от двух до шести недель. Это свидетельствует о том, что улучшение связано с теми отделами мозга, которые реагируют на изменение уровня нейромедиаторов. В ходу сегодня много теорий, и ни одна из них не исчерпывающа. Самой модной до недавнего времени была теория рецепторов. В мозге существует ряд рецепторов для каждого нейромедиатора. Когда уровень данного нейромедиатора повышается, мозгу требуется меньше рецепторов, потому что нейромедиатора хватает с лихвой на все существующие рецепторы. Когда уровень данного нейромедиатора понижается, мозгу требуется больше рецепторов, чтобы впитать каждую каплю доступного нейромедиатора. Итак, увеличение уровня содержания нейромедиаторов приведет к снижению количества рецепторов и позволит клеткам, которые действовали в качестве таковых, переквалифицироваться на выполнение других функций. Однако недавние исследования выявили, что переквалификация рецепторов не занимает много времени, реально они могут изменяться в пределах получаса после изменения уровня нейромедиаторов. Таким образом, теория рецепторов не объясняет временных задержек в действии антидепрессантов. Тем не менее многие исследователи придерживаются мнения, что за запоздалую реакцию на антидепрессанты ответственны постепенные изменения в структуре мозга. По-видимому, производимый лекарствами эффект — опосредованный. Человеческий мозг изумительно пластичен. Клетки могут переквалифицироваться и изменяться после травмы, они могут «учиться» абсолютно новым функциям. Когда повышается уровень серотонина, количество серотониновых рецепторов уменьшается, в других отделах мозга происходят другие события, и происходящее ниже по течению, должно быть, корректирует дисбаланс, который поначалу и вызвал у вас плохое самочувствие. Механизмы эти, однако же, решительно никому не известны. «Есть непосредственное действие лекарства, ведущее к некоему черному ящику, про который мы ничего не знаем, — говорит Аллан Фрейзер, декан факультета психофармакологии Техасского университета в Сан-Антонио. — Одинаковые результаты получаются от повышения содержания и серотонина, и норэпинефрина. Ведут ли они в два разных функциональных черных ящика? Или в один и тот же черный ящик? Или первое ведет к черному ящику, а второе — в иное место?»

«Это как засунуть песчинку в устрицу, чтобы она превратилась в жемчужину, — говорит Стивен Хайман о медикаментозных антидепрессантах. — Адаптация к измененным медиаторам наступает медленно, давая терапевтический результат на протяжении недель». Эллиот Валенстайн добавляет: «Антидепрессанты конкретны в фармакологическом смысле, но не в поведенческом. Химия любых препаратов до предела конкретна, но что творится в мозге — Бог знает». Уильям Поттер, возглавлявший психофармакологический отдел NIMH в 70-х и 80-х годах, а теперь ушедший в фармацевтическую фирму Eli Lilly, чтобы работать над созданием новых лекарств, объясняет это так: «Существует несколько механизмов, производящих антидепрессивный эффект; лекарства с резко отличающимися спектрами биохимической активности фактически дают очень похожие результаты. Они сходятся в том, чего вовсе не ожидаешь. Можно получить очень близкие антидепрессивные эффекты через серотониновую и норэпинефриновую системы, а у некоторых больных и через дофамин. Это похоже на погоду. Где-то происходит некоторое событие, отчего изменяется скорость ветра или влажность, и погода становится совершенно другой, но какое изменение на что именно влияет, не могут сказать с уверенностью даже лучшие метеорологи». Существенно ли, что большинство антидепрессантов подавляют стадию сна с быстрым движением глаз или это побочный эффект, не имеющий отношения к делу? Важно ли, что антидепрессанты обычно понижают температуру мозга, которая в депрессии имеет тенденцию повышаться по ночам? Ясно только, что все нейромедиаторы взаимодействуют и каждый влияет на другие.

Результаты экспериментов над животными несовершенны, но их изучение может дать много полезной информации. Обезьяны, разлученные с матерями в младенчестве, вырастают психотиками: их мозг становится физиологически другим, он вырабатывает гораздо меньше серотонина, чем у обезьян, росших со своими матерями. Повторяющиеся периоды разлучения с матерями вызывают у целого ряда животных повышение уровня гидрокортизона. Прозак поворачивает эти процессы вспять. Если поместить доминантного самца из одной колонии сумчатых в другую группу, где он не доминирует, он отреагирует потерей веса, сниженной половой активностью, расстройством сна и всеми прочими симптомами тяжелой депрессии. Если повысить ему уровень серотонина, у него вполне может наступить ремиссия этих симптомов. Животные с низким уровнем содержания серотонина склонны задирать других животных, они подвергают себя ненужному и необъяснимому риску, проявляют беспричинную враждебность. Примеры воздействия, оказываемого на животных внешними факторами и уровнем серотонина, в высшей степени информативны. Самец обезьяны, возвышающийся в иерархической структуре своей группы, демонстрирует повышение уровня серотонина по мере повышения ранга, а высокий уровень серотонина связывают с пониженной агрессивностью и суицидальностью. Если такого самца изолировать, лишив статуса в группе, его серотонин понизится даже и на 50 %. Принимая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), он станет менее агрессивен и менее склонен к губительным для себя действиям.

В настоящее время существует четыре класса антидепрессантов. Наиболее популярны SSRI, повышающие содержание серотонина в мозге. Прозак, лувокс (Luvox), паксил, золофт и целекса — это все SSRI. Есть два более старых типа антидепрессантов. Трициклические антидепрессанты (или попросту трициклики), названные так по своей химической структуре, воздействуют на серотонин и дофамин. К ним относятся элавил (Elavil), анафранил (Anafranil), норпрамин (Norpramin), тофранил (Tofranil) и памелор (Pamelor). Ингибиторы моноаминоксидазы (MAOI) сдерживают распад серотонина, дофамина и норэпинефрина. К ним относятся нардил (Nardil) и парнат (Parnate). Четвертая категория, атипичные антидепрессанты, включает препараты, работающие в нескольких нейромедиаторных системах одновременно: асендин, веллбутрин, серзон (Serzone) и эффексор.

Выбор конкретных лекарств обычно основывается, по крайней мере поначалу, на побочных эффектах. Есть надежда, что когда-нибудь мы найдем способ тестировать реакции пациентов на те или иные лекарства, но пока мы этого не умеем. «За редким исключением, научная база для выбора конкретного антидепрессанта для конкретного пациента небогата, — говорит Ричард А. Фридман из клиники имени Пейна-Уитни Университета Корнелля. — Былая реакция на данное лекарство хорошо предсказывает будущую реакцию на то же лекарство. А если у вас особый подтип депрессии — атипичная депрессия, при которой вы слишком много едите или спите, — вам больше помогут MAOI, чем трициклики, хотя большинство клиницистов все равно применяют в этом случае более современные препараты. Вот и все возможности — выбрать препарат с наименьшим набором побочных эффектов. Бывает, решаешь дать активизирующий препарат типа веллбутрина человеку, слишком замкнутому в себе, или седативный тому, кто сильно возбужден, но и все, а дальше — метод проб и ошибок для каждого пациента. Аннотации сообщат тебе, что один препарат чаще дает некоторые побочные эффекты, чем другой, но моя клиническая практика показывает, что в рамках каждого класса общий уровень побочных эффектов от одного препарата к другому меняется мало. А вот разница в реакции отдельных людей может быть очень выраженной». Нынешняя огромная популярность препаратов класса SSRI — «прозаковая революция» — объясняется не более высокой их действенностью, а меньшим набором побочных эффектов и безопасностью. Принимая их, практически невозможно покончить с собой, а это важное соображение при лечении депрессивных больных, которые при выздоровлении могут склоняться к самоуничтожению. «Прозак — очень щадящее лекарство», — говорит один ученый из Eli Lilly. Ограниченные побочные эффекты означают не только большую готовность людей принимать лекарства, но и более точное соблюдение режима. Принцип тот же, что и для зубной пасты: если она хороша на вкус, может быть, ты будешь чистить зубы дольше.

У некоторых людей, принимающих SSRI, расстраивается желудок, есть отдельные сообщения о головной боли, чувстве одурманивания, бессоннице и сонливости. Главный же их побочный эффект — подавление сексуальности. «Когда я принимал прозак, — сказал мне мой депрессивный приятель Брайен Д’Амато, — сама Дженнифер Лопес могла бы явиться у моей постели в саронге, и я попросил бы ее помочь мне сортировать бумаги». Трициклики и MAOI тоже имеют отрицательные побочные эффекты в сексуальной сфере. Поскольку эти препараты, доминировавшие на рынке до конца 80-х годов, чаще применяют при тяжелых депрессиях, на фоне которых побочные сексуальные эффекты выглядят незначительным неудобством, подавление ими эротических ощущений не вызвало такого интенсивного и широкого обсуждения, как в случае с SSRI. Исследования, проводимые в момент появления прозака, выявили ограниченное число пациентов, сообщавших о негативных сексуальных эффектах. В последующих исследованиях, когда пациентов конкретно спрашивали о сексуальных проблемах, подавляющее большинство их подтверждало. Анита Клейтон из Виргинского университета делит сексуальное событие на четыре стадии: желание, возбуждение, оргазм и расслабление. Антидепрессанты воздействуют на все четыре. Желание ослабляется пониженным либидо. Возбуждение страдает из-за сниженного полового влечения, притупленных генитальных ощущений, импотенции или недостатка влагалищной смазки. Оргазм задерживается; некоторые совершенно теряют способность к нему. Путает картину то обстоятельство, что эти эффекты бывают нерегулярными: сегодня все проходит прекрасно, а завтра ты — импотент, и предсказать, что будет завтра, невозможно, пока ты не действуешь. Если нет ни желания, ни возбуждения, ни оргазма — фаза расслабления, естественно, лишается смысла.

От побочных сексуальных эффектов на фоне тяжелой депрессии часто отмахиваются как от незначительных, и по этим меркам они действительно незначительны. Тем не менее они неприемлемы. Один пациент, с которым я беседовал, рассказал, что не может достичь оргазма при половом акте, и описал сложный процесс отказа от лекарств на достаточно долгий период, чтобы сделать беременной свою жену. «Если бы я не знал об ужасных последствиях отказа от лекарств, — сказал он, — я бы их не применял вовсе. Где ты, мое сексуальное Я — как хорошо получить его обратно на несколько дней! Интересно, смогу ли я когда-нибудь снова испытать оргазм с женой?»

Когда начинаешь выходить из депрессии, твоя голова занята слишком многими идеями, и сексуальная неполноценность не особенно заботит, но позже… преодоление невыносимой боли ценой отказа от эротического наслаждения? Нет, по мне это сделка никудышная. Кроме того, это еще и повод не следовать режиму, что, пожалуй, самая большая проблема при лечении депрессии. Менее 25 % принимающих антидепрессанты выдерживают шесть месяцев, и многие бросают их из-за побочных эффектов, связанных с сексом и сном.

Как только возникают сексуальные побочные эффекты, начинается беспокойство по поводу сексуальности, и тогда эротические контакты могут стать моментами провала, усугубляющими проблему; под этим гнетом у людей может развиться психологическое отвращение к половым контактам, отчего симптомы обостряются. Большинство мужчин с проблемами потенции страдают депрессией; устранение импотенции может оказаться достаточным для поворота депрессии вспять. Вычленить сексуальные проблемы, характерные для глубинной психологии, которая могла привести человека к депрессии, — важно и одновременно трудно, как отмечает Клейтон; сексуальные проблемы как результат депрессии (99 % людей с тяжелой депрессией в острой форме сообщают о сексуальных дисфункциях) и сексуальные проблемы как результат лечения антидепрессантами. Клейтон настаивает на необходимости тактичного, но неукоснительного обследования пациентов на наличие сексуальных проблем.

Считается, что многие вещества противостоят побочным сексуальным эффектам антидепрессантов: есть нейтрализаторы серотонина, например ципрогептадин и гранисетрон (cyproheptadine и granisetron); нейтрализаторы альфа-2 типа йохимбина и тразодона (yohimbine и trazodone); нейтрализаторы холинергических веществ, например, бетенехол (bethanechol); усилители дофамина, такие как бупропион, амантадин и бромокриптин (bupropion, amantadine и bromocriptine); нейтрализаторы авторецепторов — буспирон и пиндолол (buspirone и pindolol); стимулирующие препараты — амфетамин, метилфенидат и эфедрин (amphetamine, methylphenidate и ephedrine); травные препараты — китайское гинкго и L-аргинин (ginkgo biloba и L-arginine). Краткий — обычно дня на три — перерыв в приеме лекарств иногда дает положительные результаты. Иногда повысить либидо помогает смена препаратов. Ни одно из этих средств не проявило особой эффективности, но кое-что, в зависимости от пациента, они дают. У одной женщины, чья повесть приведена в этой книге, случилось нечто чудовищное, когда ей прописали целое «созвездие» подобных препаратов, включая декседрин: у нее наступил такой резкий всплеск либидо, что ей стало физически трудно высиживать на повседневных совещаниях на работе. Дошло до того, что она стала, полностью вразрез с привычным для себя поведением, заниматься сексом с незнакомцами в лифте. «Я могла кончить три раза между восьмым и четырнадцатым этажами, — рассказала она. — Я перестала носить нижнее белье, потому что его слишком долго снимать. Парни считали, что творят нечто немыслимое, — мне неловко, но, думается, я многим из них повысила самооценку. Но так продолжаться не могло. Я по своей сути человек сдержанный, как и положено белому англосаксу-протестанту. Я не так молода. Я ко всему этому была не готова». Небольшие корректировки снизили ее сексуальное возбуждение до управляемого уровня. К сожалению, те же препараты совершенно не помогли другой моей знакомой: «Я не достигла бы оргазма, если бы даже застряла на четыре часа в лифте с молодым Монтгомери Клифтом[29]», — грустно сообщила она мне.

Инъекции тестостерона (мужского полового гормона) с целью увеличить его количество в свободном виде в организме может оказать некоторое воздействие, но их трудно контролировать, и их эффект не до конца выяснен. Самый яркий луч надежды — виагра. Благодаря своему психологическому и физическому воздействию она, похоже, оказывает влияние на три из четырех клейтоновских стадий; единственное, с чем она не справляется, это стимуляция либидо. В качестве вторичного эффекта она может помочь человеку восстановить уверенность в своих сексуальных способностях, а это помогает расслабиться, что, в свою очередь, полезно для либидо. Остается надеяться, что разрабатываемые в настоящее время активаторы дофамина позаботятся об этой стороне дела, поскольку дофамин, похоже, сильно задействован в механизме либидо. При регулярном применении виагра также восстанавливает ночную эрекцию у мужчин, которую антидепрессанты часто подавляют. Это тоже оказывает положительное воздействие на либидо. Кое-кто предлагает мужчинам, живущим на антидепрессантах, принимать виагру каждый вечер в качестве терапевтического средства, даже если они не занимаются сексом каждый раз после ее приема. Фактически это может служить быстродействующим и эффективным антидепрессантом: высокий уровень половой функции, как почти ничто другое, улучшает душевное состояние. Исследования, проведенные Эндрю Ниренбергом из Гарварда и Джулией Уорнок из Оклахомского университета, показывают, что виагра, хотя официально и не одобрена для женщин, оказывает положительное воздействие и на их сексуальность и может способствовать оргазму. Отчасти это происходит оттого, что, благодаря притоку крови, она увеличивает клитор. Для женщин с сексуальными дисфункциями хороша также гормональная терапия. Повышение уровня эстрогена помогает повысить настроение, а внезапное падение его уровня бывает губительным. Падение уровня эстрогена на 80 %, которое случается у женщин во время менопаузы, оказывает ярко выраженное воздействие на душевное состояние. У женщин с низким уровнем эстрогена развиваются самые разные недомогания, и Уорнок подчеркивает, что, прежде чем виагра сможет оказывать полезный эффект, необходимо нормализовать уровень эстрогена. Уровень тестостерона у женщин слишком повышать не следует, чтобы не вызвать чрезмерного оволосения и агрессивности, но этот гормон необходим для женского либидо, и его тоже надо поддерживать на должном уровне.