Чтение онлайн

Депрессивные больные пожилого возраста хронически недополучают лечения, в большой степени потому, что мы как общество считаем, что старость повергает в депрессию. Допущение, что старикам естественно хандрить, мешает нам помогать им избавиться от этой хандры, отчего многие доживают свои дни в неоправданно мучительных эмоциональных страданиях. Еще в 1910 году Эмиль Крепелин[43], отец современной психиатрии, называл депрессию у стариков «инволюционной меланхолией». С тех пор традиционные здравоохранительные структуры пришли в упадок, и старики лишены чувства собственной значимости, что привело к еще худшему положению дел. У живущих в домах престарелых более чем вдвое выше вероятность быть депрессивными, чем у остающихся в мире: есть сведения, что треть живущих в государственных или частных заведениях серьезно депрессивны. Поражает то, с какой эффективностью плацебо действует на стариков. Это заставляет предполагать, что эти люди извлекают какую-то пользу из самих обстоятельств, окружающих прием плацебо, кроме обычно психосоматической пользы, когда человек верит, что получает лекарство. Беседы с пациентами, входящие в план исследования, тщательное соблюдение режима и апелляция к разуму приносят значительный эффект. Старики чувствуют себя лучше, когда им уделяют больше внимания. Насколько же, должно быть, одиноко им в нашем обществе, если им помогает такая малость!

Но хотя социальные факторы, ведущие к депрессии среди престарелых, могущественны, похоже, что на состояние души влияют и органические сдвиги. У них ниже общий уровень всех нейромедиаторов. Уровень серотонина у людей за восемьдесят вполовину меньше того, что у них же от 60 до 70 лет. Впрочем, организм в этом возрасте переживает много сдвигов в обмене веществ и обширную химическую перестройку, и потому сниженный уровень серотонина не имеет (насколько мы знаем) того же немедленного эффекта, как если бы он был вдруг снижен вполовину у молодого человека. Степень возрастных изменений пластичности и функции мозга отражается в том, что антидепрессанты начинают работать у стариков гораздо медленнее. Те же SSRI, которые у человека среднего возраста проявляются уже на третьей неделе, у пожилого могут потребовать двенадцать и более. Уровень успеха в лечении, однако, с возрастом не меняется, на медикаменты реагирует тот же процент больных.

Пожилым часто показана электрошоковая терапия — по трем причинам. Первая в том, что, в отличие от медикаментов, она работает быстро; позволять человеку сползать в депрессию все глубже в ожидании, пока лекарства начнут снимать его отчаяние, неконструктивно. Далее, ЭШТ не вступает во взаимодействие с лекарствами, которые человек может принимать по другим поводам; в случае антидепрессантов это часто сокращает их выбор. Наконец, у пожилых людей нередко случаются сбои памяти и они могут забывать принимать лекарства или принимать их слишком много, забывая, что уже сделали это. В этом отношении ЭШТ контролировать гораздо легче. Краткосрочная госпитализация часто бывает наилучшим средством для престарелых в глубокой депрессии.

В этой демографической группе депрессию заметить трудно. Вопросы либидо, столь важные в депрессии у молодых, у престарелых такой роли уже не играют. Чувство вины у них возникает реже, чем у молодых людей. Пожилые депрессивные склонны не к сонливости, а к бессоннице и часто лежат ночами в тисках паранойи. У них дико, до катастрофичности, преувеличенная реакция на мелкие события. Они мнительны и много жалуются на всяческие необычные боли, колики, неудобства в окружении: это кресло уже неуютно; в ванной упал напор воды; болит рука, когда я поднимаю чашку с чаем; у меня в комнате слишком яркое освещение; у меня в комнате слишком тусклое освещение — и так далее, ad infinitum[44]. У них развиваются раздражительность и ворчливость, они часто проявляют грубость или эмоциональное безразличие к окружающим, а временами и «эмоциональную неустойчивость». Эти симптомы чаще всего подвластны действию SSRI. Депрессия у стариков часто бывает либо непосредственным следствием органических сдвигов в системах организма (в том числе ухудшенного кровоснабжения мозга), либо результатом боли и унижения от телесного увядания. Старческое слабоумие и маразм часто сопровождаются депрессией, но это не одно и то же, пусть и происходит одновременно. При слабоумии способность автоматического функционирования разума снижается: базовая память, особенно о недавних событиях, ослаблена. У депрессивных же пациентов блокируются процессы, требующие психологического напряжения: сложные и давние воспоминания становятся недоступны, обработка новой информации затруднена. Но большинству престарелых эти различия неведомы, и они считают симптомы депрессии просто свойствами возраста и ослабления ума, почему и упускают необходимость предпринять элементарные шаги для облегчения своего положения.

Одна моя двоюродная прабабушка упала в своей квартире и сломала ногу, когда ей было под сто. Нога срослась, и она вернулась из больницы с целым штатом сиделок. Поначалу ей, ясное дело, было трудно ходить, и упражнения, назначенные физиотерапевтом, она делала с большим трудом. Через месяц нога прекрасно зажила, но она по-прежнему боялась ходить и не хотела двигаться. Она привыкла, что ей к постели подают горшок со стульчаком, и отказывалась пройти пять метров до туалета. Она всю жизнь гордилась своей внешностью, а теперь это вдруг ушло; она перестала ходить даже к парикмахеру, которого посещала дважды в неделю на протяжении чуть ли не века. Собственно, она вообще отказалась выходить и все откладывала визит к педикюрше, хотя ее явно мучил вросший ноготь. Так в замкнутом пространстве квартиры шли недели. Ее сон стал нерегулярен и беспокоен. Она отказывалась разговаривать с моими двоюродными братьями, когда те ей звонили. Раньше она была очень щепетильна в своих личных делах и несколько скрытна в деталях; теперь она просила меня открывать и оплачивать ее счета — она стала в них путаться. Она не могла собрать простую информацию — по восемь раз переспрашивала меня о моих планах на выходные, и это снижение когнитивной функции выглядело почти как старческий маразм. Она стала повторяться и, хотя не тосковала, в целом сильно сдала. Ее лечащий терапевт твердил, что она просто переживает посттравматический стресс, но я-то видел, что она готовится умереть, и считал это неадекватной реакцией на сломанную ногу независимо от возраста.

Наконец я упросил своего психофармакотерпевта прийти к ней и поговорить; он тут же распознал глубокую старческую депрессию и посадил бабушку на целексу. Через три недели у нас была назначена педикюрша. Я давил на бабушку, что надо выйти, отчасти из-за ситуации с ногтем, но, самое главное, потому что считал, что ей пора рискнуть снова увидеть мир. Когда я все-таки заставил ее выйти, она смотрела на меня с тоской и явно находила все это невыносимым. Она была сбита с толку и пребывала в откровенном ужасе. Еще через две недели был назначен визит к врачу, лечившему перелом. Я прибыл к ней на квартиру и застал ее причесанной, с подкрашенными губами и одетой в нарядное платье с перламутровой брошью, в котором она щеголяла в свои счастливые денечки. Без всяких жалоб она спустилась по лестнице. Выход явно был для нее стрессом, в ожидании врача она была капризна и слегка подозрительна, но, когда пришел хирург, она стала с ним мила и весьма разговорчива. После осмотра мы с медсестрой докатили ее на коляске до входной двери. Она была счастлива узнать, что нога совершенно зажила, и безмерно всех благодарила. Я нарадоваться не мог на все эти признаки возрождения, но к тому, что она сказала, когда мы вышли на улицу, готов не был: «Милый, зайдем куда-нибудь пообедать»! И мы пошли в наш излюбленный ресторан, и с моей помощью она прошла некоторое расстояние, и рассказывала побасенки и смеялась, и поворчала, что поданный ей кофе недостаточно горяч, и отослала его обратно, и снова была жива. Не стану врать, будто она вернулась к старым привычкам и начала регулярно обедать в ресторане, но с тех пор раз в несколько недель выходить соглашалась, и способность связно мыслить и чувство юмора постепенно к ней вернулись. Спустя полгода у нее случилось, как потом выяснилось, неопасное внутреннее кровотечение, и она три дня провела в больнице. Я за нее опасался, но, к моей радости, ее душевное состояние оказалось достаточно устойчивым, и она справилась с ситуацией без паники и замешательства. Через неделю после ее возвращения я навестил ее и проверил, достаточный ли у нее запас лекарств. Я заметил, что бутылочка с целексой наполнена так же, как и при прошлой проверке.

— Ты это принимаешь? — спросил я.

— О нет, — отвечала она. — Доктор велел мне перестать.

Я счел, что она ошиблась, но сиделка, присутствовавшая при разговоре с доктором, подтвердила его инструкции. Я был откровенно поражен и перепуган. У целексы нет гастроэнтерологических побочных эффектов, и маловероятно, чтобы она вызвала кровотечение. Прекращать прием причин не было, и тем более так резко; даже человек молодой и в хорошей форме должен отменять антидепрессанты постепенно и по строгому режиму. Получающему же от них существенную пользу не следует отменять их вовсе; но вот пользовавший тетушку геронтолог легкомысленно решил, что ей пойдет на пользу отказаться от «ненужных» лекарств. Я позвонил этому доктору и наорал на него в трубку, хоть святых выноси, и написал гневное письмо заведующему клиникой, и велел тетушке вернуться к лекарству. На момент отправки этой книги в типографию она живет вполне счастливо; до ее сотого для рождения остался месяц. Через две недели мы идем к визажисту, чтобы ей выглядеть на все сто к небольшой пирушке, которую мы надумали закатить. По четвергам я ее навещаю, и наши проведенные вместе вечера, бывшие прежде для меня тяжелой обузой, теперь полны веселья; несколько недель назад, когда я принес ей добрые семейные вести, она захлопала в ладоши и запела. Мы разговариваем о разном, и недавно я воспользовался ее мудростью, которая наряду с даром радости жизни незаметно вернулась к ней обратно.

Депрессия часто предваряет серьезное повреждение рассудка. Она, похоже, в какой-то мере позволяет предсказать маразм и болезнь Альцгеймера; и, наоборот, эти болезни могут сосуществовать с депрессией или провоцировать ее. Болезнь Альцгеймера будто бы понижает показатели серотонина еще сильнее, чем старение. У нас крайне ограниченные возможности что-либо делать с нарушением ориентации и распадом когнитивной функции — сущностью маразма и болезни Альцгеймера, но мы можем снимать острую физическую боль, часто сопровождающую эти симптомы.

Нередко старики страдают некоторой дезориентацией, не испытывая при этом страха или тоски, и на сегодняшний день медики научились избавлять людей данной демографической категории от этих состояний, но обычно этим не занимаются. Проводятся эксперименты с целью определения, является ли низкий уровень серотонина причиной маразма, но более вероятно, что слабоумие следует за поражением различных областей мозга, в том числе ответственных за синтез серотонина. Иначе говоря, маразм и сниженный серотонин — два следствия одной причины. Выясняется, что SSRI не оказывают значительного воздействия на моторные и интеллектуальные навыки людей, пораженных маразмом, но повышенное настроение часто позволяет старикам лучше пользоваться теми функциями, которые по-прежнему в них органически присутствуют, и тем самым, говоря практически, в какой-то мере улучшают когнитивную функцию. Пациенты с болезнью Альцгеймера и другие старики с депрессией хорошо реагируют на атипичные препараты, такие как тразодон (Trazodone), которые не входят в первый эшелон средств от депрессии. Они могут также отзываться на бензодиазепины, но у этих препаратов слишком сильный седативный эффект. Они хорошо реагируют и на ЭШТ. То обстоятельство, что они не вполне вменяемы, не должно обрекать их на ничтожное существование. Пациентам, проявляющим при болезни Альцгеймера сексуальную агрессивность — что не так уж необычно, — может помочь гормональная терапия, хотя я считаю, что это не вполне по-людски, разве что эти сексуальные ощущения причиняют испытывающим их мучения. К психотерапии пациенты со старческим слабоумием, как правило, не чувствительны.

Депрессия часто бывает результатом инсульта. Вероятность депрессии у людей в первый год после инсульта вдвое выше, чем у всех остальных. Это может быть следствием физиологического поражения определенных отделов мозга, и есть исследования, показывающие, что поражение левой лобной доли с особой вероятностью разбалансирует эмоции. Многих оправившихся от удара стариков начинают обуревать страшно интенсивные приступы плача по мельчайшему поводу, отрицательному или положительному. Один пациент после инсульта ударялся в слезы от двадцати пяти до ста раз на дню, и каждый приступ продолжался от минуты до десяти; это его настолько изматывало, что он был еле жив. Лечение с помощью SSRI позволило быстро взять эти приступы плача под контроль, но как только он прекратил прием, они тут же вернулись, и теперь он принимает лекарства постоянно. Другой человек, вынужденный уйти с работы из-за последовавшей за инсультом депрессии, тоже испытывал приступы плача; лечение с помощью SSRI вернуло его к жизни, и ближе к своим семидесяти годам он вернулся на работу. Спору нет, инсульт в определенных областях мозга влечет за собой эмоционально губительные последствия, но оказывается, что во многих случаях их можно контролировать.

В отличие от пола и возраста, этническая принадлежность не являет биологических детерминант депрессии. А вот культурные аспекты окружения заставляют людей проявлять свои недуги своеобразными путями. В своей замечательной книге «Безумные путники» (Mad Travelers) Жан Хекинг описывает некий синдром (физическое передвижение в бессознательном состоянии), который поражал многих людей в конце XIX века и через несколько десятилетий исчез. Сейчас ни у кого нет такой проблемы — физически совершать передвижение и не знать об этом. Те или иные ментальные симптомы, несомненно, поражают те или иные исторические периоды и слои общества. «Под «преходящей душевной болезнью», — объясняет Хекинг, — я понимаю болезнь, которая появляется в определенное время и в определенном месте, а потом исчезает. Она может быть избирательна по признаку общественного класса или пола, предпочитая бедных женщин или богатых мужчин. Я имею в виду не то, что она приходит и уходит у данного пациента, а что этот тип безумия существует только в определенные времена и в определенных местах». Хекинг развивает теорию, выдвинутую Эдвардом Шортером, что тот самый человек, который в XVIII веке страдал бы обмороками и судорожным плачем, а в XIX — истерическим параличом или контрактурой, сегодня склонен к депрессии, хроническому переутомлению или анорексии.