Чтение онлайн

У большинства депрессивных с наркотическими пристрастиями одновременно протекают две взаимозависимые болезни, каждая из которых требует лечения и усугубляет другую. Оба заболевания воздействуют на дофаминовый обмен. Популярная идея о том, что надо сначала снять у человека наркотическое пристрастие, а только потом обращаться к депрессии, несколько абсурдна: вы предлагаете человеку, старающемуся как-то умерить свои страдания, дать им расцвести в полный рост, прежде чем начнете ему помогать. Идея о том, что надо игнорировать пристрастие и лечить депрессию как первичную болезнь, помогая человеку чувствовать себя настолько хорошо, чтобы ему больше не хотелось употреблять наркотические вещества, не учитывает реальности физической зависимости. «Если мы чему-то и научились в области наркотических пристрастий, — говорит Герберт Клебер, который несколько лет был заместителем «наркоцаря»[49] США, а ныне возглавляет Центр по изучению наркотической зависимости при Колумбийском университете, — так это тому, что, пристрастившись однажды — не важно, как это случилось, — вы приобретаете болезнь, которая живет собственной жизнью. Если вы лечите депрессивного алкоголика антидепрессантами, вы получаете недепрессивного алкоголика». Устранение исходной мотивации не освобождает от уже сформировавшейся зависимости.

Теоретики скрупулезно разделяют душевные состояния и наркотическую зависимость. Есть некоторые простые показатели — например, наличие депрессии в семье может указывать на первичность депрессии, а семейный анамнез злоупотреблений — на первичность проблемы с наркотической зависимостью. Далее картина становится неясной. Алкоголизм вызывает симптомы депрессии. Господствующий в психотерапии подход — сначала устранить наркотическую зависимость, а после того, как человек месяц продержался «всухую», без наркотиков, нужно оценить его эмоциональное состояние. Если ему хорошо, то причиной депрессии, наверно, было наркотическое пристрастие, и, сняв пристрастие, мы сняли и депрессию. Все это прекрасно — в теории; в жизни же воздержание вызывает страшный разброд. Чувствующий себя прекрасно через месяц воздержания, вероятно, преисполнен гордости за свое самообладание; у него перестроились уровни содержания всевозможных гормонов, нейромедиаторов, пептидов, энзимов и тому подобного, но он вовсе не обязательно освободился от алкоголизма или от депрессии. А остающийся депрессивным в конце месяца воздержания может быть таковым в силу житейских обстоятельств, что не отражает ни эмоционального состояния, раньше приведшего его к зависимости, ни подспудного эмоционального состояния, теперь как бы проявленного вовне. Представление о том, что человека можно восстановить в состоянии «беспримесном и что наркотические вещества маскируют истинную личность их употребляющего, совершенно абсурдно. Более того, проблемы душевного состояния, связанные с воздержанием, могут проявиться впервые лишь через месяц или два месяца трезвенности. Чтобы организм достиг оптимального восстановления после длительных злоупотреблений, нужно много месяцев; одни изменения мозга, согласно Клеберу, «представляются перманентными», другие держатся год или два. Позитронная эмиссионная томография (PET) способна выявить особенности влияния на мозг различных веществ и показывает лишь частичное восстановление после трехмесячного курса терапии. Наблюдаются устойчивые повреждения мозга; хронически злоупотребляющие наркотическими веществами часто страдают перманентными поражениями памяти.

Допустим, начинать лечение депрессивного пациента с сформировавшейся зависимостью с лишения его этих веществ — садизм. А если начать с лекарств — есть ли в этом смысл? Применение антидепрессантов к депрессивному алкоголику может несколько сбавить его желание пить, если депрессия является первичной причиной алкоголизма. Такая модель тестирования — начать со снятия депрессии — более щадяща, чем запрет на алкоголь с целью выяснить, «реально» ли человек депрессивен. Лечение антидепрессантами, несомненно, полезно для уменьшения степени зависимости; недавние исследования показали, что регулярный прием SSRI алкоголиками повышает их шансы на то, что они смогут бросить пить. Ясно, что если депрессию можно значительно смягчить психотерапией, а то и простым участием, то пристальное внимание, оказываемое участникам таких исследований, может иметь положительный эффект само по себе, помимо методики исследования. Депрессивные алкоголики обычно страшно изолированы, и прорыв изоляции часто снимает некоторые симптомы депрессии.

«В стремлении формально определить, какая болезнь первична, а какая вторична, что отнести на долю распущенности, а что — на долю душевной болезни, есть элемент личных пристрастий, — говорит Элинор Маккенс-Кац из медицинского колледжа имени Альберта Эйнштейна. — Но как врач, лечащий людей с наркотическими пристрастиями и с душевными расстройствами, я хочу это знать: это поможет предсказать, что будет с ними дальше; это поможет мне в том, как их просвещать и как с ними работать; это поможет мне определить, какие лекарства им давать и на какие сроки. Но суть все равно в том, что если у человека оба расстройства, то и лечить надо оба». Случается, что занимающиеся самолечением используют наркотические вещества, чтобы снять ажитированную депрессию, которая, если за ней не проследить, может привести к суицидальным желаниям и попыткам. Если лишить такого человека алкоголя, не предусмотрев лучших способов контролировать депрессию, высок риск вызвать самоубийство. «Когда депрессия не диагностирована из-за отсутствия трезвенности, — говорит Дэвид Макдауэлл из Колумбийского университета, — поддержание трезвенности может зависеть от лечения депрессии». Иными словами, если вы в депрессии, вы можете не справиться со стрессом вытрезвления.

В стремлении выстроить систему диагностики в области, где знание источника болезни составляет лишь малую долю умения ее лечить, вовсю идет манипуляция данными. В одном недавнем исследовании, например, наблюдали закономерности сна и заметили, что сокращение латентной стадии сна с быстрым движением глаз (БДГ) (время между засыпанием и первым вхождением в стадию БДГ) указывает, что депрессия — первичное заболевание, а продление БДГ указывает, что первичен алкоголизм. Некоторые клиницисты утверждают, что ранний алкоголизм чаще бывает следствием депрессии, чем поздний. Некоторые замеряют метаболиты серотонина или содержание гидрокортизона и других гормонов и надеются с помощью этих тестов продемонстрировать наличие реальной депрессии. Но поскольку реальная депрессия часто не проявляется таким образом, то польза от этих тестов невелика. Имеется невероятно широкий спектр статистических данных; главное в них то, что около трети всех страдающих зависимостью подвержены тому или иному виду депрессивного расстройства и большое число депрессивных злоупотребляют наркотическими веществами. Злоупотребления часто начинаются в раннем подростковом возрасте, когда у предрасположенных к депрессии сам недуг мог еще не развиться. Они могут начаться как способ защиты от развивающейся депрессивной направленности. Иногда депрессия превращает простое употребление вызывающих привыкание веществ в наркотическую привычку. «Люди, принимающие эти вещества потому, что нервничают или пребывают в депрессии, с гораздо большей вероятностью впадают в реальную зависимость», — говорит Клебер. Люди, отказавшиеся от наркотиков или алкоголя, с гораздо большей вероятностью к ним вернутся в состоянии депрессии, чем вне ее. Р.Е. Майер предложил пять возможных вариантов взаимоотношений между зависимостью и депрессией. Депрессия может быть причиной злоупотреблений; депрессия может быть следствием злоупотреблений; депрессия может модифицировать или усиливать злоупотребления; депрессия может сосуществовать со злоупотреблениями; депрессия и зависимость могут быть двумя симптомами одной болезни.

Очень запутывает то обстоятельство, что использование наркотических веществ, воздержание от них и депрессия выражаются в перекрывающих друг друга симптомах. Транквилизаторы типа алкоголя и героина снимают нервозность, но усугубляют депрессию; стимуляторы типа кокаина облегчают депрессию, но повышают нервозность. Пациенты с депрессией, злоупотребляющие стимуляторами, могут вести себя подобно шизофреникам, но такое поведение корректируется либо прекращением их употребления, либо успешным лечением депрессии. Иными словами, симптомы различных комбинаций двух болезней хуже, чем комбинации симптомов этих двух компонентов. В случаях двойного диагноза алкоголизм часто бывает более тяжелым, чем умеренный алкоголизм, а депрессия имеет более выраженные расстройства, чем средней тяжести депрессия. К счастью, люди с двойным диагнозом более склонны обращаться за помощью, чем с любым отдельным. Впрочем, они более склонны и к рецидивам. Хотя зависимость и депрессия могут быть самостоятельными проблемами, несомненно то, что каждая болезнь вызывает физиологические последствия в мозге, усугубляющие другой недуг. Некоторые вещества (кокаин, седативные препараты, снотворные и транквилизаторы), не вызывающие депрессии во время употребления, все же воздействуют на мозг так, что при воздержании депрессия возникает; другие (амфетамины, опиаты, галлюциногены) вызывают депрессию — это часть их мгновенного одурманивающего эффекта; третьи (кокаин, экстази) вызывают взлет и затем компенсаторный провал. Все это не шутки: эти вещества, и, в частности, алкоголь, усугубляют суицидальность. Все они затуманивают сознание настолько, что нарушают режим приема лекарств, и это может ввергнуть человека, специально проходящего длительное лечение антидепрессантами, в настоящий хаос.

У одних людей депрессия переходит в стадию более или менее перманентной ремиссии после вытрезвления, и для таких правильным лечением будет воздержание. У других интерес к наркотикам и алкоголю просто пропадает, когда их депрессия берется под контроль, и для них правильным лечением являются антидепрессанты и психотерапия. Большинство зависимых, как и большинство депрессивных, нуждаются в психосоциальном вмешательстве, хотя и не всегда. К сожалению, клиницисты до сих пор не знают, какие антидепрессанты могут плохо взаимодействовать с веществами, которыми злоупотребляет пациент. Алкоголь ускоряет всасывание лекарств, и это быстрое всасывание значительно усиливает побочные эффекты. Трициклики, более старый вариант антидепрессантов, в комбинации с кокаином могут вызвать значительную нагрузку на сердце. Прописывая антидепрессанты «завязавшему», важно исходить из того, что он легко может вернуться к своему излюбленному зелью, и избегать лекарств, которые во взаимодействии с ним могут причинить значительный вред. В некоторых случаях наиболее безопасным первоначальным подходом к депрессии у пациентов, страдающих зависимостью, будет психодинамическая терапия.

Лексикон наркотического пристрастия в последние двадцать лет размылся, так что теперь можно иметь «наркотическое пристрастие» к работе, к загару, к массажу ног. У кого-то пристрастие к еде. У кого-то к деньгам — и к приобретению, и к трате. Одной девушке с анорексией поставили диагноз наркотического пристрастия к огурцам — трудно отделаться от ощущения, что доктор Фрейд имел бы кое-что сказать по этому поводу. Говард Шеффер, заведующий кафедрой исследования наркотической зависимости медицинского факультета Гарварда, изучал манию азартной игры и считает, что тропы наркотического пристрастия пролегают в мозгу, а предмет маниакального влечения не особенно важен; для него пристрастие к типам поведения не сильно отличается от пристрастия к наркотическим веществам. Наркотической зависимостью движет беспомощная потребность повторять нечто вредоносное, а не физиологическая реакция на повторяемые действия. «Вы же не станете говорить о вызывающих наркотическое пристрастие игральных костях», — говорит он.

А вот Берта Мадрас с кафедры психиатрии Гарварда говорит, что наиболее часто вещества, которыми злоупотребляют, подключаются к проводящим путям мозга, и это возможно благодаря их сходству с веществами, находящимися там от природы. «Химическая структура наркотиков напоминает химическую структуру нейромедиаторов, — говорит она. — Я их называю «великими самозванцами мозга». Они нацеливаются на те же коммуникационные системы, которыми пересылаются естественные сигналы мозга. А эти сложные коммуникационные и управляющие системы мозга настроены на естественные сигналы, а не на «самозванцев». В результате мозг подстраивается к аномальным сигналам, генерируемым наркотиками, и компенсирует их воздействие. Здесь и начинается процесс привыкания. В привыкании главное — адаптация мозга. В случае наркотиков, вызывающих физическую или психологическую «ломку», появляется неодолимая потребность восстановить мозг к тому состоянию, какое было, когда его «затоплял» наркотик». Мания к игре в кости — это еще ничего, но физическое пристрастие связано с активацией проводящих путей мозга, ведающих привыканием, и многие из них вызывают физиологические изменения, в свою очередь, приводящие к депрессии.

Люди, у которых алкоголизм наследственный, имеют тенденцию к пониженному содержанию эндорфина — эндогенного морфина, ответственного за многие наши ощущения удовольствия, — по сравнению с людьми, генетически не склонными к алкоголизму. Алкоголь слегка повышает уровень эндорфина у людей без генетического базиса алкоголизма и резко — у людей с таким базисом. Специалисты тратят много времени, формулируя экзотические гипотезы для объяснения наркотических злоупотреблений. Большинство людей злоупотребляют наркотическими веществами потому, что это приятно. Существуют, указывают эксперты, сильные аргументы против приема наркотиков, но существуют и сильные побуждения их принимать. Утверждающие, что не могут понять, зачем кому-то пристращаться к наркотикам, — это обычно те, кто никогда их не пробовал или достаточно устойчив против них генетически.

«Люди плохо могут судить о собственной восприимчивости, — говорит Герберт Клебер. — Наркоманом быть не хочет никто. Трудность лечения состоит в том, что цель врача — трезвенность — и цель пациента — контроль — не совпадают. Все, чего хочет наркоман, — быть способным время от времени ударить по крэку. И одна из его проблем в том, что раньше он был на это способен. У каждого наркомана был «медовый месяц», когда он мог контролировать потребление. У алкоголика он мог продолжаться пять, десять лет, у кокаиниста — всего, может быть, полгода». Желание повторить что-либо, потому что это приятно, — не то же самое, что потребность повторить что-либо, потому что без этого невыносимо жить. Часто потребность определяется внешними обстоятельствами, например, депрессией; депрессивная личность, следовательно, склонна обрести наркотическое пристрастие гораздо скорее, чем недепрессивная. Если вы депрессивны, способность получать удовлетворение в обычной жизни у вас снижена. Злоупотребляющих можно разделить на категории преконтемплативных[50] — даже и не думающих бросать свое излюбленное пристрастие, и контемплативных — задумывающихся, — внешнемотивированных и внутреннемотивированных. Большинству, прежде чем освободиться от наркотической зависимости, приходится пройти через все четыре стадии.