Чтение онлайн

Шесть лет спустя Фрейд написал свой краткий, но судьбоносный очерк «Печаль и меланхолия», возымевший, пожалуй, больше воздействия на современное понимание депрессии, чем любой другой опубликованный материал. Фрейд поставил под сомнение целостность того, что называют меланхолией; определение депрессии «варьируется даже в описательной психологии». А что, спрашивает Фрейд, нам делать с тем обстоятельством, что многие симптомы меланхолии, которые мы так рьяно стремимся устранить, проявляются также и в скорби? «Нам никогда не приходит в голову считать ее патологическим состоянием и отправлять скорбящего на лечение… Любое вмешательство в это состояние души мы рассматриваем как нежелательное и даже опасное… На самом деле, оно не представляется нам патологическим лишь потому, что мы хорошо знаем, чем оно объясняется». (Это не обязательно так и в наши времена; в The New England Journal of Medicine недавно опубликована статья, в которой утверждается: «…поскольку нормальное чувство утраты может приводить к тяжелой депрессии, то скорбящим пациентам, которые проявляют симптомы депрессии, длящиеся более двух месяцев, следует прописывать антидепрессивную терапию»). Впрочем, в депрессии люди теряют самооценку. «В печали, — писал Фрейд, — беден и пуст становится мир; в меланхолии — само эго». Скорбящий подавлен реальной смертью, меланхолик — неоднозначным переживанием несовершенной любви.

Никто добровольно не откажется от объекта своего желания. Потеря самооценки должна происходить от недобровольной утраты, и Фрейд полагает это также бессознательным: страдание от осознанной утраты обычно сглаживает время. Фрейд предположил, что обвинения, которые меланхолик выдвигает против самого себя, на самом деле суть его жалобы на весь мир, и в этом случае Я делится надвое: обвиняющее Я, которое угрожает, и обвиняемое, которое стушевывается. Фрейд разглядел этот конфликт в симптомах меланхолии: обвиняемое эго хочет, например, спать, но угрожающее эго наказывает его бессонницей. Здесь депрессия — разрыв целостного человеческого существа, или эго. В гневе на неоднозначность объекта своей любви, меланхолик принимается мстить. Он обращает гнев внутрь, чтобы не наказывать предмет своей любви. «Этот-то садизм, — писал Фрейд, — и только он, объясняет загадку». Даже суицидальность — это садистический порыв против другого, переориентированный на себя. Раздвоение эго служит средством интернализации предмета любви. Если ты ругаешь сам себя, при этом всегда присутствует объект твоих чувств; если есть потребность отругать другого, который может умереть или уйти, у тебя не остается объекта для чувств. «Убегая в свое эго, — писал Фрейд, — любовь избегает уничтожения». Самобичующий нарциссизм — результат невыносимого чувства утраты и предательства; он вызывает симптомы депрессии.

Абрахам, отвечая на «Печаль и меланхолию», предположил, что у депрессии две фазы: утрата объекта любви и реанимация его посредством интернализации. Он описывает расстройство как суммарный результат наследственного фактора, фиксации либидо на утраченной материнской груди, ранней травмы, нанесенной любви к себе вследствие реального или воображаемого отторжения матерью, и образом повторения этого первичного разочарования. «Приступ меланхолической депрессии предвосхищается разочарованием в любви», — писал он; и меланхолик становится «ненасытным» на внимание.

Довольно легко приложить откровения Фрейда и Абрахама, пусть и на несколько редуцированных началах, к собственной жизни. Во время моего первого депрессивного эпизода я был раздавлен смертью матери, и в своих снах, видениях и сочинениях, конечно же, впитывал ее в себя. Страдание от утраты приводило меня в ярость. Я также сожалел обо всех неприятностях, которые когда-либо причинил ей, о сложных смешанных чувствах, все еще живших во мне; окончательному завершению этих взаимоотношений помешала ее смерть. Я полагаю, что внутренние системы конфликта и самобичевания сыграли большую роль в моем распаде, и все это сосредоточилось на публикации моего романа. Мне не хотелось раскрывать свое частное пространство, которое я выпестовал благодаря тому, что мать высоко ставила скрытность. Но я все равно решил печатать роман, и это принесло мне некое чувство освобождения от своих бесов. Но это дало также и ощущение того, что я действую вопреки воле матери, и я чувствовал себя виноватым. Когда пришло время читать написанное в книге вслух, оповещать публику о своих делах и поступках, угрызения совести стали совсем меня заедать, и, чем больше я старался в этой ситуации не думать о матери, тем выпуклее она являлась мне как «интернализованный объект любви». Вторичной причиной моего первого срыва было разочарование в любви; третий срыв спровоцировал крах неких взаимоотношений, в которые я вложил всю свою веру и надежду. На сей раз усложняющих факторов было не так много. В то время как друзья говорили мне, что я, должно быть, в ярости, то, что я чувствовал на самом деле, было отчаянием и неверием в себя. Я беспрерывно обвинял себя — это было средство обвинять других. Мое внимание было фиксировано на человеке, чьего внимания я истинно желал, который отсутствовал и все же был жив во мне. Мое беспокойство, казалось, следовало по пятам образов моего детства и истории о смерти матери. Да уж, недостатка в интернализованном садизме тут не было и в помине!

Эти идеи нашли дальнейшее развитие в трудах последователей психоанализа. Мелани Клайн высказала мысль, что через печальный опыт утраты кормящей груди должен пройти каждый ребенок. Несомненное, как звук военной трубы, младенческое желание молока и тотальное удовлетворение от его получения, первичны, как сад Эдема. Всякий, кто слышал крик младенца, взыскующего пищи, знает, что отсутствие этого молока, когда его так хочется, может привести к катастрофическому неистовству. Наблюдая первый месяц жизни своего племянника, рожденного пока писалась эта книга, я видел (или предвидел) усилия и разочарования, очень похожие на мои собственные состояния души, и осознавал приближение депрессии, охватывавшей его в те самые секунды, которые нужны были его матери, чтобы поднести его к своей груди. Да и сейчас, когда я приближаюсь к окончанию книги, малыш не выглядит очень уж довольным утратой груди в процессе отлучения. «На мой взгляд, — пишет Клайн, — младенческая депрессивная установка — центральная позиция в развитии младенца. Нормальное развитие ребенка и его способность любить во многом зиждутся на том, как его эго проходит через нее».

Французские аналитики делают следующий шаг. По Жаку Гассуну, который привнес понятие депрессии в проделанную Жаком Лаканом загадочную деконструкцию человеческого существа, депрессия — это третья страсть, столь же могущественная и неотвратимая, как любовь или ненависть, способные ее вызывать. Для Гассуна не существует автономии без состояния беспокойства. В депрессии, говорит Гассун, мы не отделены должным образом от другого и воспринимаем себя в одном ряду с миром. В природе либидо желать другого; но поскольку в депрессии мы не можем воспринять совершенно отдельного другого, то и не имеем основания для желаний. Мы депрессивны не потому, что удалены от того, чего желаем, а потому, что слиты с ним.

Зигмунд Фрейд — отец психоанализа; Эмиль Крепелин — отец психобиологии. Крепелин отделил приобретенные психические болезни от наследственных. Он считал, что все психические заболевания имеют внутренний биохимический базис. Он говорил, что есть болезни хронические и дегенеративные. Крепелин навел порядок в хаотическом мире психического нездоровья, утверждая, что существуют конкретные, легко определяемые, дискретные заболевания, что каждое из них имеет отличительные характеристики и, самое главное, предсказуемый исход, который можно понять в соотнесенности со временем. Это основополагающее утверждение, может быть, и неверно, но оно было крайне полезно, потому что давало психиатрам некоторую основу для подхода к заболеваниям по мере их проявления.

Он выделил три формы депрессии, признавая между ними взаимосвязь. В самой легкой, писал он, «постепенно появляется нечто вроде душевной вялости; мысли затрудняются, пациентам становится трудно принимать решения и выражать то, что они хотят сказать. Им тяжело следить за мыслью при чтении или в обыкновенном разговоре. Они теряют привычный интерес к окружающему. Мышление у них в высшей степени замедлено; им нечего говорить; у них дефицит идей и нищета мыслей. Они выглядят тупыми и заторможенными и объясняют это тем, что на самом деле чувствуют усталость и изнеможение. Пациент видит в жизни одну только темную сторону…» — и так далее, и тому подобное. «Эта форма депрессии, — заключает Крепелин, — протекает довольно однообразно, с небольшим числом вариаций. Улучшение приходит постепенно. Продолжительность — от нескольких месяцев до года и более». Вторая форма включает в себя плохое пищеварение, тусклость кожи, интеллектуальное торможение, беспокойные сны и так далее. «Течение этой формы проявляет вариации с частичной ремиссией и очень медленным улучшением. Продолжительность изменяется от шести до восемнадцати месяцев». В третью форму входят «бессвязные, похожие на сновидения галлюцинации и бред». Такое состояние часто бывает необратимым.

В общем и целом, полагал Крепелин, «прогноз неутешителен, принимая во внимание, что лишь треть пациентов выздоравливают, а остальные две трети испытывают дальнейшее разрушение психики». Он прописывал «исцеление покоем», «применение опиума или морфия в повышающихся дозировках» и разнообразные ограничения в питании. Крепелин систематизировал причины депрессии: «дефектная наследственность — самая главная, проявляющаяся в 70–80 % случаев», — писал он, и заключал, что «из внешних причин, кроме беременности, самой заметной выступает, пожалуй, алкогольное излишество; среди других — психический шок, утрата и острые заболевания». Тут нет места таким заумным принципам, как раздвоенное эго или оральная фиксация на груди. Крепелин внес в диагностику предельную ясность, что, по выражению одного из его современников, было «логической и эстетической необходимостью». Но при всем своем удобстве эта ясность часто вела к ошибкам, и уже к 1920 году сам Крепелин вынужден был признать, что его посылки можно применять лишь на определенных условиях. Он начал допускать справедливость набиравшей силу идеи о том, что болезнь всегда комплексна. Канадский врач сэр Уильям Ослер резюмировал обновленный образ мыслей, когда писал: «Не говори мне, что за болезнь у пациента; скажи лучше, что за пациент, у которого болезнь!»

Адольф Майер, швейцарский иммигрант в США, находившийся под сильным влиянием таких американских философов, как Уильям Джеймс и Джон Дьюи, подошел к делу прагматически и, негодуя и на Крепелина, и на Фрейда, примирил ставшие противоположными воззрения на мышление и мозг. Его принципы, будучи высказаны, были до того рациональны, что казались чуть ли не общим местом. О Крепелине Майер в итоге скажет: «Пытаться объяснить истерический припадок или галлюцинации гипотетическими клеточными изменениями, которых мы не можем ни постичь, ни доказать, на нынешней стадии развития гистофизиологии является представлением в пользу бедных». Он охарактеризовал ложную точность подобной науки как «неврологизирующую тавтологию». С другой стороны, он чувствовал, что и культовые тенденции психоанализа — бессмысленная трата времени и глупость; «любая попытка изобрести слишком много новых названий наказуема, — сказал он и добавил: — Мой здравый смысл не позволяет мне безоговорочно принять целые системы теорий того, каким должно быть человеческое существо и как именно и что в нем должно работать». Отметив, что решение «держаться подальше от бесполезных головоломок высвобождает массу новой энергии», он, наконец, спросил: «Почему мы должны настаивать на «физической болезни», если это всего лишь формула неких расплывчатых помех, тогда как функциональные трудности дают простой и управляемый набор фактов, с которыми можно работать?» Это и стало началом психодинамической терапии. Майер верил, что адаптивные возможности человека безграничны и воплощены в пластичности мышления. Он не считал, что испытанное каждым новым пациентом приведет к абсолютным определениям и грандиозным откровениям; он считал, что лечение должно базироваться на понимании данного конкретного пациента и говорил своим ученикам, что каждый пациент — это «эксперимент в области природы». У пациентов вполне может быть наследственная предрасположенность, но, если что-то унаследовано, это не значит, что оно непреложно. Майер стал профессором психиатрии в Университете Джонса Хопкинса, лучшей медицинской школе США того времени, и воспитал целое поколение американских психиатров; его жена, Мери Брукс-Майер, стала первым в мире социальным работником в сфере психиатрии.

Майер работал с фрейдовской идеей о том, что опыт младенчества и есть судьба, и с крепелиновской идеей о том, что судьба — это генетика, и придумал идею поведенческого контроля, идею специфически американскую. Главная заслуга Майера в том, что он верил: люди способны изменяться — не только получать освобождение от ложных представлений, не только избавляться с помощью лекарств от биологической предопределенности, но и научиться жить так, чтобы быть менее уязвимыми для психической болезни. Он очень интересовался социальным окружением. Эта новая страна, Америка, куда люди приезжали и заново изобретали себя, возбуждала его до дрожи, и он внес в профессию воодушевление «самопреобразованием», которое было наполовину статуей Свободы и наполовину новым рубежом. Он называл хирурга «рукодельником», врача — «пользователем телесного», а психиатра — «пользователем биографии». В конце жизни он сказал: «Цель медицины — необычная цель сделать себя ненужной: так воздействовать на жизнь, чтобы то, что сегодня — медицина, завтра стало здравым смыслом». Именно этим и занимался Майер. Читая его многочисленные эссе, находишь в них описание опыта человеческого существования, которое является медицинской реализацией того идеала, политическими проводниками которого были Томас Джефферсон и Авраам Линкольн, а в числе художественных поборников — Натаниэль Хоторн и Уолт Уитмен. Это идеал равенства и простоты, когда внешние прикрасы сорваны и обнажена сущностная человечность каждого индивида.