Чтение онлайн

Глава IX

Бедность

Для депрессии нет классовых границ; для средств против нее — есть. Это значит, что большинство из тех, кто беден и пребывает в депрессии, такими и останутся; собственно говоря, чем дольше они остаются в этом состоянии, тем беднее и депрессивнее становятся. Бедность толкает в депрессию, а депрессия — в бедность, ведя, по своему обыкновению, к саморазрушению и изоляции. Смирение бедности — пассивное отношение к судьбе; подобное состояние у людей, наделенных более очевидной жизненной силой, потребовало бы немедленного лечения. Депрессивные бедняки воспринимают себя в высшей степени беспомощными, настолько беспомощными, что не станут искать помощи и не примут ее. Мир отказывается от депрессивных бедняков; и сами они отделяют себя от мира, теряя главное из человеческих качеств — свободу воли.

Когда депрессия настигает человека, принадлежащего к среднему классу, ее сравнительно легко распознать. Ты живешь своей вполне нормальной жизнью и вдруг тебе становится плохо. Ты не можешь эффективно функционировать; у тебя не хватает силы воли приняться за работу; ты не чувствуешь себя хозяином своей жизни; тебе кажется, что ты никогда ничего не добьешься, что сам опыт и переживания жизни бессмысленны. По мере того как ты все больше замыкаешься в себе, по мере приближения состояния ступора, ты начинаешь привлекать внимание друзей, коллег и родных, которые не могут понять, почему ты отказываешься от столь многого из того, что всегда доставляло тебе удовольствие. Депрессия несовместима с твоей частной реальностью и необъяснима для реальности общественной.

Но если ты находишься на самом низу социальной лестницы, на такие симптомы долго не обращают внимания. Для жалких и угнетенных бедняков жизнь всегда отвратительна, они и раньше не испытывали к ней никаких особенных чувств; они никогда не могли получить и удержать приличную работу; они никогда не собирались совершать ничего выдающегося; им никогда в голову не приходила идея, будто они могут управлять тем, что с ними происходит. Нормальное состояние таких людей имеет много общего с депрессией, и здесь возникают специальные проблемы с определением симптомов. Что считать симптомами? Что рационально, а не симптоматично? Вести трудную жизнь или пребывать в расстройстве душевного состояния — разница огромная, и, хотя принято считать, что депрессия — естественное следствие такой жизни, в действительности часто бывает наоборот. Пораженный выводящей из строя депрессией, ты уже ничего не делаешь из своей жизни и остаешься на мели в самом крайнем эшелоне, подавленный самой мыслью о том, чтобы помочь себе. Лечение депрессии у неимущих часто позволяет им открыть в себе и честолюбие, и способности, и радость.

Депрессия — это обширная область с множеством подразделов, некоторые из которых подробно изучались: депрессия среди женщин; депрессия среди художников; депрессия среди спортсменов; депрессия среди алкоголиков. Список можно продолжать и продолжать. Но — и это характерно — в отношении депрессии среди бедноты сделано мало. Это не совсем понятно: ведь у людей, живущих ниже уровня нищеты, депрессия распространена шире, чем в целом среди населения; так, процент депрессии среди получающих пособие по бедности велфэр (welfare[88]), примерно втрое выше, чем у населения в целом. Давно уже стало модно говорить о депрессии в отрыве от жизненных событий. На деле же большинство депрессивных бедняков подпадают под несколько биографических категорий, характеризующих начальное наступление депрессии. Экономические невзгоды — только начало их проблем. Часто у них плохие отношения с родителями, детьми, друзьями и подругами, мужьями или женами. У них нет хорошего образования. Им нечем отвлечься от своих печалей или страданий, как отвлекаются приносящей удовлетворение работой или интересной поездкой. У них полностью отсутствует ожидание положительных ощущений. В своей страсти излечить депрессию, мы склонны полагать, что «реальная» депрессия наступает независимо от внешних обстоятельств. Но это не так. Многие бедняки в Америке страдают депрессией — не просто чувством забитости и унижения от жизни на дне, а клиническим заболеванием, симптомы которого включают в себя социальное безразличие, неспособность вставать с постели, нарушение аппетита, чрезмерные страхи или беспокойство, повышенную раздражительность, непоследовательную агрессивность, неспособность заботиться о себе и о других. Практически все американские обездоленные — по вполне понятным причинам — недовольны своим положением; но многие из них, кроме того, им парализованы, физиологически не способны придумать или предпринять шаги, чтобы улучшить свою жизнь. В нынешнюю эпоху реформ системы социального обеспечения мы предлагаем бедным самостоятельно вытаскивать себя за шкирку; но у неимущих, страдающих тяжелой депрессией, и шкирки-то уже нет, и вытащить себя они не могут. Как только у них появились симптомы депрессии, им не помогут ни программы профессионального переориентирования, ни патриотически-гражданские инициативы. Им требуется психиатрическая помощь — лекарства и психотерапия. Несколько проведенных по всей стране независимых исследований показали, что такое вмешательство сравнительно недорого и высокоэффективно и что большинство депрессивных неимущих, освободившись от болезни, страстно стремятся улучшить свою жизнь.

Нужда — мощный пусковой механизм депрессии; освобождение от нужды — мощный пусковой механизм выздоровления. Либеральная политика сосредоточена на облегчении внешних ужасов тяжелой жизни в предположении, что это сделает людей счастливее. Эту цель никогда нельзя отбрасывать. Однако порой бывает практически более осуществимо облегчить депрессию, чем устранить нужду. Принято считать, что сначала надо решить проблему безработицы, а уж потом переходить к такому хитрому делу, как психическое здоровье безработных. Довод слабоват; решение проблемы психического здоровья вполне может быть эффективным средством вернуть людей на работу. Тем временем некоторые защитники непривилегированных классов опасаются, что в водопроводную воду станут добавлять прозак, чтобы помочь несчастным терпеть нестерпимое. К сожалению, прозак не делает несчастных счастливыми, поэтому сценарий по-отечески нежного тоталитаризма, набросанный социальными паникерами, не имеет оснований в реальности. Исцеление последствий социальных проблем никогда не заменит собой их решения. Однако же неимущие, получив соответствующий уход, должны работать вместе с либеральными политиками над улучшением своей жизни, а эти изменения могут вызвать сдвиги в обществе в целом.

Гуманистические доводы в пользу лечения депрессии среди неимущих убедительны, экономические — не менее убедительны. Депрессивные люди — огромная обуза для общества: от 85 % до 95 % людей с серьезными психическими заболеваниями в США — безработные. И хотя многие из них стараются вести социально приемлемый образ жизни, большинство предаются злоупотреблениям и саморазрушительному поведению. Иногда они склонны к насилию. Они передают эти проблемы своим детям, и у тех появляется предрасположенность к умственной неполноценности и эмоциональным нарушениям. Когда неимущую мать не лечат от депрессии, ее детям чаще всего предстоит прямая дорога либо в систему социального обеспечения, либо в пенитенциарную систему. Сыновья женщин, которых не лечили от депрессии, имеют гораздо больше шансов стать малолетними преступниками, чем другие дети. Дочери депрессивных матерей проходят период полового созревания раньше других девушек, а это почти всегда связано с распущенностью, ранней беременностью и эмоциональной нестабильностью. Денежные затраты на лечение депрессии в этом слое общества скромны по сравнению с уроном, который приносит игнорирование проблемы.

Найти бедняков, которые бы проходили длительный курс лечения от депрессии, чрезвычайно трудно, потому что в США нет четких программ выявления и лечения депрессии в этих слоях населения. Те, кому положена бесплатная медицинская помощь, имеют право на продолжительный уход, но должны подавать заявку, а находящиеся в депрессии редко пользуются своими правами и претендуют на то, что им положено, даже если им хватает рассудительности распознать свое состояние. Здесь морально оправданы активные программы помощи — такие, которые искали бы людей, нуждающихся в лечении, и предоставляли бы его им, даже если сами эти люди не склонны обращаться за помощью. Подобные программы оправданны потому, что те, кого склоняют к лечению, почти всегда рады такому вниманию; здесь, как нигде, сопротивление оказывается симптомом болезни. Многие штаты предлагают более или менее адекватные программы лечения для тех депрессивных бедняков, которые способны прийти в соответствующее учреждение, заполнить необходимые бланки, выстоять в нужных очередях, предоставить три удостоверяющих личность документа с фотографиями, изучить программы, выбрать из них и прочее. Мало кто из неимущих пациентов на это способен. Социальный статус и серьезные проблемы депрессивных неимущих делают для них функционирование на этом уровне практически невозможным. Этот слой населения можно лечить только путем обращения к болезни прежде обращения к пассивности, с которой они склонны переживать свою болезнь. Говоря о программах психиатрического вмешательства, Стивен Хайман, директор NIMH, говорит: «Это вовсе не КГБ, которое приезжает к тебе в хлебовозке и забирает тебя. Но ведь этих людей надо убедить. Это можно делать в рамках программ социальной помощи, стимулирующих устройство на работу (workfare[89]). Если хочешь добиться эффективного перехода от пособия по безработице к работе, начинать следует именно отсюда. Это может быть беспрецедентным опытом в жизни этих людей: они видят, что кто-то ими интересуется». Поначалу большинству людей этот беспрецедентный опыт не особенно по душе. Отчаявшиеся люди, не желающие, чтобы им помогали, обычно не способны поверить, что помощь освободит их. Их можно спасти только путем насильственного проявления миссионерского усердия.

Сделать конкретную оценку расходов, связанных с обслуживанием этого слоя населения, трудно, но 13,7 % американцев живут за чертой бедности, и, согласно недавнему исследованию, около 42 % глав семейств, получающих пособие семьям с находящимися на иждивении детьми (Aid to Families with Dependent Children, AFDC), отвечают критериям клинической депрессии — более чем вдвое выше, чем в среднем по стране. Из состоящих на «велфэре» беременных матерей этому критерию отвечают умопомрачительные 53 %. С другой стороны, вероятность «сесть на велфэр» у людей с психическими отклонениями на 38 % выше, чем у людей без отклонений. То, что мы не выявляем и не лечим этих обездоленных, не только жестоко, но и дорого. Mathematica Policy Research, Inc., организация, занимающаяся статистикой по социальным вопросам, подтверждает, что «значительная доля населения существующая на пособие… имеет недиагностированные и/или нелеченные психические отклонения» и что предоставление этим людям медицинских услуг «повысило бы их пригодность к трудоустройству». Федеральное правительство и правительства штатов ежегодно передают около 20 миллиардов долларов наличными бедным непрестарелым взрослым и их детям. Примерно столько же мы платим за талоны на питание для таких семей. Если принять скромную оценку — что 25 % людей, получающих «велфэр», страдают депрессией, что половину из них можно эффективно лечить и что из этой половины две трети могут вернуться к продуктивной работе, пусть даже не на полный день, даже учтя затраты на лечение, это все равно могло бы снизить затраты на «велфэр» на 8 % и сэкономить примерно 3,5 миллиарда долларов в год. Поскольку правительство США предоставляет таким семьям еще и медицинскую помощь и другие услуги, реальная экономия может быть значительно выше. В настоящее время работники социального обеспечения не проводят систематической проверки на наличие депрессии; этими программами руководят, как правило, администраторы, ведущие мало социальной работы. То, что отчеты работников социального обеспечения склонны называть явно намеренным невыполнением правил со стороны своих подопечных, во многих случаях мотивируется причинами психиатрического характера. Тогда как политики-либералы склонны подчеркивать, что несчастная жизнь неимущего класса есть неизбежное следствие политики невмешательства государства в экономику (и потому не поддается исправлению посредством психиатрического вмешательства), правые склонны считать, что это — проблема лени (и потому тоже не поддается исправлению посредством психиатрического вмешательства). На самом же деле для многих бедняков проблема состоит не в отсутствии перспектив трудоустройства или мотивации к нему, а, скорее, в тяжелом психическом дефекте, делающем трудоустройство невозможным.

Сейчас ведется несколько пилотных проектов по исследованию депрессии среди неимущих. Врачи, работающие в государственной системе здравоохранения и привыкшие иметь дело с этим слоем населения, показали, что с проблемами неимущих людей, пребывающих в депрессии, справляться можно. Джин Миранда, психолог из Джорджтаунского университета, двадцать лет добивается пристойного психиатрического лечения для жителей городских трущоб. Недавно она закончила исследование лечения женщин в округе Принца Джорджа штата Мериленд, бедном районе близ Вашингтона. Поскольку услуги клиник по планированию семьи составляют всю медицинскую помощь, доступную неимущему населению Мериленда, то Миранда выбрала одну из них для выборочной проверки на депрессию. Затем она принимала тех, кого сочла депрессивными пациентами, на программу лечения, учитывавшую их психиатрические проблемы. Эмили Хоенстайн из Университета штата Вирджиния недавно провела медицинское исследование среди сельских женщин. Она начала свою работу с неблагополучных детей, а затем перешла к лечению их матерей. Ее исследовательская база располагалась в округе Бэкингем сельской части Вирджинии, где рабочие места сосредоточены в основном в тюрьмах и на нескольких фабриках, где немалая часть населения неграмотны, четверть жителей не имеет доступа к телефону, многие живут в убогих жилищах без отопления, без внутренних туалетов, часто даже без водопровода. И Миранда, и Хоенстайн исключали из своих занятий алкоголиков и наркоманов, отсылая их на реабилитационные программы. Гленн Трейсман из клиники Университета Джонса Хопкинса десятилетиями изучает и лечит депрессию у неимущих ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в Балтиморе; большинство из них, кроме того, злоупотребляют наркотическими веществами. Он стал не только лечащим врачом, но и горячим защитником этого слоя населения. Все эти врачи использовали методы «навязчивого» ухода, и во всех программах расходы на человека в год далеко не доходили до 1000 долларов.

Результаты этих исследований на удивление хорошо согласуются между собой. Мне предоставили доступ к любым пациентам, и, к моему удивлению, все, с кем я встречался, считали, что их жизнь во время лечения хоть немного, но улучшилась. Все, кто избавился от тяжелой депрессии, какими бы ужасающими ни были их жизненные обстоятельства, начали медленно карабкаться по направлению к содержательной деятельности. Их ощущение жизни улучшилось, и сама жизнь тоже. Их ввели в деятельность, и они начали действовать; даже когда эти люди встречали почти неодолимые препятствия, они быстро прогрессировали. Их страшные повести настолько превзошли мои ожидания, что я сверялся у лечащих врачей, спрашивая, правдивы ли эти истории. Невероятными были и рассказы об их выздоровлении, столь же прелестные, как сказка о Золушке, с каретой из тыквы и хрустальным башмачком. Снова и снова, встречаясь с бедняками, которых лечили от депрессии, я слышал нотки изумления и восхищенного вопрошания: как, после того как все шло под откос, эта поддержка смогла изменить всю их жизнь? «Я просила Господа послать мне ангела, — сказала одна женщина, — и Он услышал мои молитвы».

Когда Лолли Вашингтон, одной из участниц исследования Джин Миранды, было шесть лет, некий инвалид, приятель ее бабушки-алкоголички, изнасиловал девочку. В седьмом классе она «не видела никакого резона продолжать учиться. Я ходила в школу и делала все, что надо, но никакой радости не было вообще». Лолли начала замыкаться в себе. «Я просто оставалась сама с собой. Все какое-то время думали, что я не умею разговаривать, потому что несколько лет в школе я никому ничего не говорила». Как многие жертвы издевательств, Лолли считала себя безобразной и ни на что не годной. Первый ее сожитель был груб и жесток словом и делом, и после рождения ребенка (когда Лолли было 17 лет), девушке удалось «сбежать от него, сама не знаю как». Несколько месяцев спустя она была в гостях с сестрой, с еще одной родственницей и ее ребенком и со старым другом семьи, «который всегда был просто другом, настоящим хорошим другом. Мы все были у него дома, и я знала, что его мама держала у себя на комоде красивые букеты. Я пошла на них посмотреть, потому что люблю цветы. И вдруг как-то оказалось, что в доме никого нет, все ушли, а я и не заметила. Он меня изнасиловал, грубо, а я кричала и звала на помощь, и никто не ответил. Потом мы спустились вниз и сели в машину с сестрой. Я не могла говорить, было так страшно, и кровь текла».