Чтение онлайн

Несмотря на то, что «маниакально-депрессивное помешательство» (Kraepelin, 1896) не достигло того резонанса в исследованиях и дискуссиях, который принадлежал шизофрении, изучение генеза и динамики депрессии оказалось чрезвычайно плодотворным для развития динамической психиатрии и психоаналитической теории.

Именно при изучении депрессивных заболеваний были впервые применены психоаналитические методы лечения т. н. душевнобольных. Уже Abraham (1911) сообщил о психоаналитическом лечении депрессивных психотических пациентов. С другой стороны, изучение депрессии дало важный импульс для развития психоаналитической психологии Я.

Karl Abraham (1911, 1916, 1924) подчеркивал в своих работах прежде всего неосознанную деструктивную амбивалентность и нарушенную оральность в депрессивном психозе. Психодинамика неосознанной враждебности депрессивного больного понималась им в соответствии с формулой паранойи. Freud (1911): «Я не могу любить людей, я должен их ненавидеть». Это представление отражается и проецируется на окружающий мир: «Люди ненавидят меня… из-за моих врожденных недостатков… Поэтому я депримирован» (Abraham, 1911). Он объяснял позднее эту динамику нарушением развития в преэдипальном периоде, предполагая, что заданные коституционально слишком сильные оральные потребности должны вес ти к чрезмерным переживаниям фрустрации, которые предопределяют реактивную фиксацию развития либидо (Abraham, 1924). Freud (1924) сделал в своей ставшей классической работе «Печаль и меланхолия» попытку «объяснить сущность меланхолии сравнением ее с нормальным аффектом печали».

Он предполагал причину депрессии в «отрезанной от сознания потере объекта», воспринимаемой, однако, больным как «потеря своего Я». В этом «обеднении Я» и связанном с ним снижении чувства собственной ценности он видел центральную психодинамическую проблему депрессии.

Freud принимает за исходный пункт психодинамики потерю амбивалентно воспринимаемого объекта. Этот конфликт амбивалентности Я в реальности не в состоянии переработать. Я отражает его регрессией на уровень нарцисстической идентификации. Я хочет на этой первой ступени своих отношений с миром объектов «поглотить объект в соответствии с оральной или каннибалистской фазой развития либидо соответственно на пути пожирания».

Через эту нарцисстическую идентификацию, служащую защите от потери объекта путем его поглощения, в Я интегрируется неосознанная амбивалентность. Тем самым в Я возникает «открытая рана меланхолического комплекса», запускающая деструктивную динамику, в которой Freud видит ключ к тенденции к самоубийству, благодаря которой «меланхолия становится столь интересной и столь… опасной».

Freud констатирует, что анализ меланхолии учит, «что Я может себя лишь убить, если может возвращением замещения объектов обращаться с собой как с объектом, если может направить враждебность против себя, первоначально направленную против объекта и представляющую первоначальную реакцию Я на окружающий мир».

Саморазрушение здесь по Freud реактивное, а не следствие инстинкта смерти, как он стал считать несколько лет спустя.

Freud констатирует: «В двух противоположных ситуациях крайней влюбленности и самоубийства Я оказывается во власти объекта, хотя и совершенно различными путями».

Бессознательный конфликт, в котором речь идет о том, чтобы осла бить «фиксацию либидо на объекте», находит свое выражение в упреках себя, которыми Я «обеспечивает, принижает, одновременно также и убивает» ту часть Я, которая формируется интроецированным объектом.

Этот процесс, решающие моменты которого остаются бессознательными, может в конце концов в бессознательном «закончиться, будь ли это в результате того, что ярость выдохнется, или после того, как объект будет оставлен как лишившийся ценности». Я может при этом «насладиться освобождением, когда признает себя лучшим, превосходящим объект». Это дает импульс к мании, в которой Я «преодолевает потерю объекта (или печаль в связи с потерей или сам объект)» и теперь во всем объеме противозамещения «берет на себя болезненное страдание меланхолии». В мании больной демонстрирует свое «освобождение от объекта, от которого он страдал». Остающаяся неосознанной амбивалентность является, однако, причиной того, что сознание «узнает не существенный компонент ее, который мы могли бы признать влияющим на разрешение страдания». Так Freud формулирует психодинамические связи, которые находят все более дифференцированное подтверждение в развивающейся аналитической психологии Я. При этом речь прежде всего шла о более точном определении преэдипальных объектных отношений, в которых Abraham и Freud предполагали причину депрессивной патологии.

Rado (1928) указал на то, что депрессия сопровождается «сильным интенсивным стремлением к нарцисстической гратификации», связанной с «нарцисстической нетерпимостью», т. е. с неспособностью переносить фрустрации. Он понимал психотическую реакцию как «большой, отчаянный призыв к любви», направленный к сверх-Я вследствие потери реальности в психозе.

Fenichel (1945) подчеркивал, что «регрессия на оральную фазу либидо», о которой говорили Freud и Abraham, связана с регрессией Я, восходящей к той ступени развития Я, которая находится до отделения Я от не-Я, т. е. до отграничения Я.

Bibring (1953) исследовал в этом смысле депрессию как специфическое «состояние Я» и понимал депрессию как «эмоциональное выражение (признак) состояния беспомощности и безвластия Я», которое формирует «общее ядро нормальной, невротической и, вероятно, также и психотической депрессии».

Е. Jacobson (1953, 1954а, b, с, 1957) анализировала в детальных исследованиях историю преэдипальных объектных отношений, имеющих следствием дефицитарное развитие Я. Последнее, по Jacobson, характеризуется преждевременным обесцениванием родителей на основе чрезмерных фрустраций. Поскольку в преэдипальном периоде представления о Самости и объекте не могут быть ясно отделены друг от друга, это обесценивание затрагивает также и собственную Самость, что влечет за собой «коллапс магического мира» преэдипальных отношений. Следствием является колебание «между оптимистической и пессимистической иллюзией, которая в свою очередь искажает реальность».

Оптимистическая иллюзия ведет тогда к самораздуванию (selfinfation) в мании, пессимистическая иллюзия к самоопустошению в депрессии.

Jacobson подчеркивает, что раннее и глубокое разочарование со стороны родителей и следующее за этим обесценивание родителей ребенком в сочетании с обесцениванием собственной Самости всегда относится к раннему жизненному опыту депрессивных пациентов, объясняя тем самым свою фиксацию на преэдипальных идентификациях и защитных механизмах. Она предполагает, что «специфическая слабость Я», о которой она говорит и которая выражается в чрезвычайной неспособности пациентов переносить боль, фрустрации или разочарования, а также может иметь наследственный корень – предположение, которое делали также Abraham и Freud.

С моей точки зрения, «открытая рана меланхолического комплекса» (Freud, 1916) является выражением неудавшегося отграничения Я в преэдипальном периоде жизни. Проблема отграничения предстает у процитированных авторов прежде всего как проблема фрустрационной толерантности или интолерантности. Речь же идет не только об этом. Формирование границ Я зависит также от того, получает ли ребенок в своем раннем развитии т. н. «external narcissistic supplies» пo Fenichel. На этом я хотел бы остановиться несколько подробнее.

Rado (1928) обратил внимание на то, что депрессивный больной постоянно ищет ситуации, проникнутые либидинозной атмосферой, однако неспособен к удавшимся объектным отношениям и обращается со своими объектами любви как с собственностью— доминируя, безжалостно и авторитарно. И Jacobson подчеркивала, что депрессивно реагирующие пациенты игнорируют с помощью отрицания всю некомпетентность и слабость любимого объекта, но также и собственные возможности к самостоятельности. Отрицание слабостей объекта и возможностей собственной Самости служит последовательному поддержанию отношений патологической зависимости. Это, с моей точки зрения, указывает на два фактора, имеющих значение для формирования границы Я и обусловливающих ее патогенные нарушения в период преэдипального симбиоза, «депрессивную дыру в Я». Нежный контакт с матерью, прежде всего на физическом уровне, является, так сказать, тем вкладом, который вносит мать или заменяющие ее лица в период преэдипального развития Я в резервуар относящегося к Я нарцисстического либидо (Federn) и, тем самым, в формирование границ Я. Не только ребенок вкладывает нарцисстическую либидинозную энергию, это должны делать также и ранние объекты в форме физического контакта, фантазий, которые они связывают с ребенком, предоставляя в его распоряжение простор и инструментарий для представлений. Этот вклад объектов в формирование границы Я пассивно воспринимается ребенком.