Чтение онлайн

Маркиз де Сад рисует в своем труде и своей жизни ситуацию угрожающей потери идентичности, которая проявляется и отражается в перверсной инсценировке. Чрезвычайный эффект, который производит его труд, должен, с моей точки зрения, пониматься как выражение глубокого кризиса идентичности общества, которое нападает на первичный жизненный мир своих членов за счет прогрессирующего опустошения и разрушения групп.

Я уже указывал (Ammon, 1972m), что патологически заторможенная сексуальность деперсонализированной перверсии не должна приравниваться к свободному сексуальному развитию в группе, стимулирующей отграничение и идентичность Я. Именно у творческих людей мы встречаем в полной противоположности концепции ортодоксального психоанализа об инстинктивно-психологической сублимации сексуальные способы выражения, в которых осуществляются многие прегенитальные тенденции, также не соответствующие различным сексуальным нормам (Ammon, 1972m). Отличие от сексуально перверсного взаимодействия, однако, в том, что партнер оказывается неповрежденным и не лишенным личности и что сексуальность здесь всегда служит выражению личности и средством межличностной коммуникации.

Если в связи с этим говорится, что сексуальность в этом случае подчинена Я, то этим не обозначается отношение к подавлению. Гибкости сексуального выражения соответствует скорее гибкость границ и функций Я, проявляющаяся в многообразии различных состояний Я, делая возможным дифференцированное выражение активных и пассивных, мужских и женских импульсов.

Особенного интереса заслуживают феноменологически сходные состояния Я, какие мы находим прежде всего у пограничных пациентов. Но, как и при перверсиях, нередко хаотическая сексуальность угрожает наводнением и дезинтеграцией искалеченному, расщепленному Я – опасность, которая часто должна отражаться сновидным отреагированием с помощью примитивных и ригидных механизмов. Это поведение часто неправильно истолковывается как выражение креативности и свободной сексуальности.

В этой главе я хотел бы заняться генезом и динамикой болезни, которая приобретает все большее значение для практики и исследований динамической психиатрии, ориентированных на психологию Я. Я имею в виду группу пограничных пациентов, которые описывались в традиционной психиатрии как группа психопатий.

Наиболее дифференцированную феноменологию форм т. н. психопатии дал Kurt Schneider (1962), не намеревавшийся проникнуть в понимание психодинамики заболевания и предложить основанные на этом стратегии лечения.

Ортодоксальный психоанализ также долгое время рассматривал т. н. психопатии как терапевтически резистентные, что находит отражение в законодательстве страховой медицины – психотерапевтическое лечение этих больных не оплачивается до сего дня больничными кассами.

Zilboorg (1931) впервые сформулировал концепцию пограничного синдрома как диагностической единицы. До этого соответствующая симптоматика обозначалась в целом как «невроз характера» (Alexander, 1930, Reich, 1933). Reich (1933) считал, что невроз характера более весом, чем невроз. Ferenczi (1924) обозначал его как «приватный психоз», переносимый «нарцисстическим Я», a Glover (1955) отличал «аутопластический» невроз от «аллопластического» невроза характера, обозначая тем самым связанное с пограничной симптоматикой преобладание проективных защитных механизмов. Wolberg (1973) в детальной монографии анализировал литературу о пограничной симптоматике и сообщал о собственных исследованиях, касавшихся в особенности патогенной семейной динамики последующих пограничных больных.

Как убедительно смог показать Wolberg, уже Freud (1918) в описании клинического случая «Wolfsmann» впервые дал картину клинической пограничной симптоматики, выделив при этом специфические трудности в терапевтической работе. Он проявил в конце концов инициативу в прекращении терапии. Об истории жизни пациента, который имел в дальнейшем длинную психоаналитическую карьеру, очень иллюстративно поведала Muriel Gardiner (1971).

Большинство авторов (Knight, 1953; Shaskan, 1956, 1971; Kernberg, 1967, 1968) сходится на том, что характерной для пограничных пациентов является специфическая слабость в интеграции разнообразно расщепленного Я, которую вполне можно связать с формированием частично дисфункционального фасада адаптированной мнимой личности.

Эта мнимая личность проявляется вначале как лишь невротически поврежденная, однако за этим скрывается архаически нарушенное, расщепленное Я, прибегающее в стрессовых ситуациях к психотическим защитным операциям, которые, однако, остаются преходящими и не могут оцениваться в качестве признаков прогрессирующей регрессии и дезинтеграции личности.

Расщеплению Я соответствует многообразие психопатологической симптоматики, носящей вполне психотический характер, отдельные проявления которой, однако, скрываются за «функциональным фасадом». В то время как психотическая реакция вовлекает и основные функции Я, например внимание, патологически изменяя их, пограничная личность располагает в существенной мере интактными, отчасти высокодифференцированными функциями Я, которые, однако, не интегрированы между собой, а могут быть лишь поверхностно связаны друг с другом в фасаде мнимой личности.

Защитный характер расщепления Я в пограничной личности отчетливо проявляется в ее неспособности устанавливать стабильные и длительные объектные отношения. Пограничные пациенты чаще находятся в постоянном бегстве от объектных отношений и связей. Объекты остаются чужими, отношения остаются мимолетными, они подчиняются закону бесконтактности и поддерживаются лишь до тех пор, пока эта базисная бесконтактность может поддерживаться.

Здесь проявляется параллель с сексуально перверсными пациентами, чьи объектные отношения носят деперсонализированный характер. Однако в то время, как перверсные больные вполне в состоянии поддерживать длительные объектные отношения в форме деперсонализированного перверсного ритуала, неспособность к связям у пограничных личностей выражается, прежде всего, в том, что они постоянно меняют объект и компульсивно вынуждены обрывать развивающиеся отношения.

Это характерное бегство от каждой личной связи и объектных отношений соответствует архаической симбиотической потребности, которая так же отражается постоянным обрывом объектных отношений, как и проявляется в компульсивной потребности в новых объектах.

С моей точки зрения, в пестрой пограничной патологии, детально описанной Kernberg (1967), проявляется архаический страх идентичности, проистекающий из патологически задержанного симбиоза. Его можно понимать и лечить как выражение раннего нарушения развития Я.

Расщепленная идентичность, демонстрируемая пограничным пациентом в его симптоматике, служит защитой от неосознаваемой диффузности идентичности и связанным с ней экзистенциальным страхом. В основе лежит неспособность отграничить себя от матери. Симбиотическая связь с матерью, которая со своей стороны не позволяет ребенку отграничение, воспринимается пациентом, с одной стороны, как симбиотическое засасывание, ведущее к сплавлению с объектом и поэтому связанное со страхом полного уничтожения. Стремление же к отграничению, самореализации и нахождению идентичности пациенты воспринимают как равнозначное «убийству матери». Это стремление связано поэтому с архаическим чувством вины. Расщепление (splitting) идентичности Я служит одновременно как избежанию симбиотического страха расставания, так и защите от собственного стремления к отграничению и к собственной идентичности.

Пограничная симптоматика вследствие этого постоянно связана с общим диффузным страхом, в котором проявляется архаическое недоверие к собственной Самости и объектам. Этот сквозной страх связывает, так сказать, воедино расщепленное Я и объединяет также расщепленную симптоматику пограничных больных, в которой параллельно сосуществуют фобии, навязчивости, сексуальные перверсии, депрессивные реакции, фуги, токсикомании и деструктивная, направленная против собственного Я, агрессия, без доминирования какой-либо специфической симптоматики.

Я хотел бы здесь на примере истории жизни и лечения одной пациентки показать генез и динамику ядерного конфликта, лежащего, с моей точки зрения, в основе пограничного синдрома. При этом мне важно, прежде всего, показать динамику и конфликтогенное торможение преэдипального развития Я, генерирующее конфликт идентичности пациентки.

Кэти, студентка-филолог, поступила ко мне на психотерапевтическое лечение в возрасте 22 лет. Она сделала уже две попытки в этом направлении. Ее первый терапевт, молодой психиатр, прекратил лечение Кэти через несколько месяцев из-за ее «постоянно отрицательного переноса, ревнивой враждебности и пренебрежения установленными для лечения правилами, в частности, отказом от гомосексуальных контактов» (сообщение первого терапевта). Далее она проходила лечение у очень симпатичного пожилого терапевта, который наконец предложил ей психоанализ в качестве будущей формы лечения, с чем она согласилась. Последовал год ожидания очереди, который Кэти выдержала с большим трудом, чувствуя, в особенности по уик-эндам, внутреннюю пустоту, одиночество и борясь с отчаянием с помощью алкоголя. Она состояла в деструктивной гомосексуальной связи с сокурсницей и страдала от периодически появлявшегося приступообразного переедания.