Чтение онлайн

Давайте вспомним, что связь навязчиво-одержимого и паранойяльного стиля прежде всего вытекает из того факта, что любой ригидный тип самоуправления включает в себя конфликт и сопротивление воздействию на два фронта: изнутри и извне. В более стабильном случае навязчивой одержимости эта борьба, по существу, является внутренней, хотя и не полностью; человек в данном случае является упрямым. Но независимо от того, как и где должны защищаться внутренний и внешний фронт, любая нестабильность на внутреннем фронте неизбежно превращается в уязвимость на внешнем. Нужно лишь представить себе менее стабильную трансформацию навязчиво-одержимой личности, менее уверенную в том, что она является тем, кем ей «следует» быть, а, следовательно, более себя осознающую и в той же мере менее поглощенную продуктивной работой. Тогда мы получим картину уже не столько упрямства и ригидной цели, сколько усиления ригидности и защитной чувствительности. Иначе говоря, у нас возникает картина паранойяльного состояния.

Когнитивная предвзятость и последующая потеря реальности, которые всегда сопутствуют повышению такого типа чувствительности и усилению защитной реакции, становятся более ригидными, когда усиливается и ужесточается защитная реакция. Элемент внешнего мира, отвечающий защитным ожиданиям, постепенно изымается из окружающего его контекста; постепенно этот элемент, отдельно от всего, что его окружает, становится носителем управляющего сигнала (command notice). Иначе говоря, чем более ригидна предвзятость, тем скорее узнается этот подкрепляющий элемент, и с той же скоростью снижается степень поляризации субъект-объектного отношения. Как только такой предусмотрительный человек входит в кабинет терапевта, он сразу видит на полке, на некотором расстоянии от себя, обложку книги с названием «гипноз». В этом случае можно сказать, что предусмотрительность пациента порождает гипнотизера, который представляет для него угрозу. Так как подкрепляющий элемент становится найти все легче, то все меньше и меньше требуется от реальности, чтобы она отвечала ожиданиям, которые становятся все более фиксированными и все более настойчивыми. Мне думается, все это уже установлено и хорошо известно. Далее я предположил, что при усилении такой потери внешней реальности до определенного уровня вновь появившаяся тревога и дезориентация начинают доминировать в существующей динамике и ускоряют процесс. Когда паранойяльная защитная мобилизация и соответствующая ей когнитивная предвзятость достигают крайней степени ригидности, элементы реальности, подкрепляющие защитные ожидания, находятся так легко и быстро, что уже не воспринимаются как открытия, а просто режут глаз. Они присутствуют неизменно и постоянно.

Например, мужчина, находящийся в остром паранойяльном состоянии, испытывающий ужас от направленного против него тайного сговора, рассказывает, что угрожающие ему послания «выскакивают» на него прямо с рекламных щитов и из газет.

Скорость, с которой узнаются такие «послания», и ригидность предвзятости, которую отражает эта ригидность, свидетельствует о практически полной потере границы или полярности между самостью и внешней реальностью. Эта неотложность, это включение, словно по сигналу, фиксированной и запрограммированной идеи позволяет очень ясно понять сущность пассивно-реактивной природы когнитивной функции, которая является столь ригидно-предвзятой. В таком случае сокращенная цепь волевого управления мышлением и вниманием оказывается шизофренической.

Хорошо известно, что при паранойяльной шизофрении, в отличие от менее острых, пассивных типов шизофрении, обычно сохраняется некоторая упорядоченность мышления (Blatt and Wild, 1976). Я полагаю, что эта упорядоченность отражает следующее: как это обычно бывает, при данном типе ригидности, доминирующем посредством особенных и очень мощных идей, даже при фиксации на этих идеях по-прежнему сохраняется некоторая независимость внешнего и внутреннего отвлечения. Это обстоятельство в какой-то мере отличает этот ригидный тип шизофрении от более глубоких и в общем более пассивных форм шизофрении.

Состояния с серьезно выраженной одержимостью считаются основой (setting), способствующей развитию не только паранойяльной, но и кататонической шизофрении. Это лишний раз напоминает нам не только о грубости нашей диагностической классификации, но и об ограниченности нашего понимания. Во всяком случае, при всей этой серьезной ограниченности связь характерных черт одержимости и некоторых типичных установок с кататонической шизофренией хорошо известна в клинической практике. Следует заметить, что эти черты и установки не только обычно выявлялись в истории пациентов, больных кататонической шизофренией, а часто становились заметными при скрытом протекании процесса шизофрении.

Например, в обзоре Дэвида Рида Джонсона (David Read Johnson) восьми клинических случаев психотерапевтического лечения больных кататонической шизофренией — все, что ему удалось найти, — у каждого из больных наблюдались черты одержимости или симптомы навязчивости. Особенно часто отмечалось наличие одержимого перфекционизма (Johnson, 1984). Так, пациент Отто Уилла (Otto Will) «бранил себя за то, что не был достаточно совершенным» (р. 302); пациент Германа Нунберга стремился стать «самим совершенством, выполняя комплекс физических упражнений» (р. 300); Роберт Найт (Robert Knight) описывает больного кататонической шизофренией как «перфекциониста и одержимого» (р. 300). Кроме этих особенных черт есть и другие: по описанию Сильвано Ариети, его пациент «подавлен навязчивыми сомнениями, нерешительностью» (р. 301); а сам автор обзора Джонсон находит своего пациента «совершенно скованным при необходимости принимать решение» (р. 304).

Но интересно не только само наличие этих симптомов у больных кататонической шизофренией. Сам по себе этот факт можно интерпретировать по-разному, быть может, только как остаточные формы навязчиво-одержимых защит, утративших свою силу и функцию и, следовательно, совершенно обособленных от развившегося кататонического состояния. Действительно, связь, которая раскрывается в рассказах бывших больных кататонической шизофренией, оказывается гораздо более существенной. Фактически ощущение так называемого кататонического ступора, что очень важно, оказывается прямым продолжением и усилением некоторых видов навязчивой одержимости.

Оказывается, кататоническая скованность в особенности отражает радикальное усиление одержимой неуверенности, нерешительности и предусмотрительной озабоченности. Природу этого радикального усиления можно определить более точно; она заключается в педантичности, которая по степени ригидности намного превосходит педантичность, характерную для невротичной одержимости. Именно об этой ригидной педантичности, которая выражается в перфекционизме, шла речь выше. При кататонической скованности ни одно действие — то есть ни одно намеренное действие — не может остаться непроверенным.

Рассмотрим, например, описание, сделанное Сильвано Ариети, пациента, находящегося непосредственно «в процессе развития приступа кататонической шизофрении» (Arieti, 1974, р. 318): «Он все больше и больше осознавал, что ему становится трудно действовать. Он не знал, что делать… куда смотреть, куда повернуться. Любое движение, которое он хотел сделать, казалось ему неразрешимой проблемой, так как он не знал, следует ли ему его делать или нет… Казалось, его подавлял страх сделать что-то не так. Поэтому он предпочитал оставаться неподвижным».

Ариети очень ясно обобщает свои наблюдения: «Пациент, у которого развивалась кататония, вообще является человеком, испытывающим крайнюю тревогу, в особенности тревогу, связанную с совершением какого-то действия… Затем тревога обобщается и переносится на каждое движение, управляемое его волей [т. е. на каждое волевое движение]» (р. 155).

У пациента Эндриса Энжиля, страдающего кататонической шизофренией, такая тревога выражается в более специфичной форме: «Малейшее движение, которое он делал, приобретало почти космический смысл. У него было чувство: стоит ему лишь поднять палец или сделать шаг, это обязательно приведет к непредвиденным важным последствиям… поэтому ему следовало часами неподвижно стоять на одном месте… Иногда… он „украдкой“ чесал шею, но при этом чувствовал себя очень виноватым, словно сделал что-то плохое» (Angyal, 1950, р. 155).

У одной такой же пациентки, пятнадцатилетней девочки, проявлялась очень похожая установка, в данном случае — в связи с более специфическим беспокойством. Она приходила в ужас, оттого что причиняет вред мухам на полу (которые были плодом ее галлюцинаций) и не позволяла ни себе, ни кому-то другому двигаться по комнате: «…она стояла в центре комнаты, пристально глядя на пол, стараясь не сдвинуться с места. Ее рот был наполнен слюной, которую она не позволяла себе ни выплюнуть, ни проглотить…» (Tahka, 1993, р. 290–291).