Чтение онлайн

Если бы можно было представить сознание без структуры, без организующей и регулирующей системы, сознание, которое было бы совершенно пассивным в своей реакции на внешние обстоятельства и чрезвычайно гибким в своем восприятии этих обстоятельств, то можно было бы изучить виды патологии, которые были бы настолько разными, насколько различались бы патогенные условия. Но если мы с самого начала предполагаем наличие организующей и регулирующей системы, то отсюда следует, что независимо от разнообразия патогенных условий принципиально не может быть неограниченного разнообразия патологии. Развитие психопатологии, так сказать, будет ограничено основными направлениями, которые определяются направлениями развития дефектов структуры сознания. Не стоит сомневаться, что клиническая практика это подтвердит. Разумеется, количество индивидуальных вариаций является бесконечным. Но при этом, видимо, останется относительно небольшое количество фундаментальных форм психопатологии, причем в этих формах будет гораздо больше общего, чем часто предполагается исходя из их симптомов, которые могут иметь самую разнообразную форму.

Самоотчуждение и потеря воли и способности к действию

Для всех разновидностей психопатологии характерно наличие самоотчуждения. Его появление — неизбежное последствие ограничений, характерных для динамики психопатологии, которые предотвращают тревожность. Поэтому от невротичных пациентов, пришедших на психотерапию, можно услышать, например, такое: «Зачем я это делаю?»; «Я хочу уйти, но мне что-то мешает»; «Мне кажется, я ее люблю, но не уверен в этом».

Всем формам психопатологии присуща некая потеря человеком ясного ощущения того, что он реально чувствует, хочет и даже что собирается делать. Кроме того, теряется ясное представление о том, что человек собирался делать, что предпочел сделать, что делает и что сделал. Так называемое снижение ощущения действия (Schafer, 1976) или индивидуальной ответственности (Kaiser, 1955/1965) или так называемое снижение самоуправления (Shapiro, 1981) бросается в глаза при симптоматическом поведении, которое ощущается странным и не связанным с субъектом действия, как это проявляется в навязчивых ритуальных действиях, а в более радикальном виде — при паранойяльных галлюцинациях. Но вместе с тем, очевидно, что некоторые люди не признаются в своих намерениях, искренне говоря: «Я не знаю, как это произошло, я не собирался делать ей больно» или: «Я продолжаю с ним встречаться, хотя на самом деле не хочу этих встреч; это похоже на зависимость». Утрата или ослабление способности человека совершать действия не ограничиваются конкретными симптомами и конкретным поведением. Можно было бы сказать, что они определяют симптоматическое поведение, но в той или иной форме и в той или иной мере они все время существуют в психопатологии. При этом снижается не только субъективное ощущение действия. Индивидуальная утрата способности к действию связана с неким реальным ограничением ши ослаблением волевого действия.

В этом нет ничего особенно примечательного. Самоосознание и ощущение совершения индивидуального действия становятся особенно острыми в процессе совершения или ожидания волевого действия. Именно поэтому конфликт между мотивациями и порожденная им тревога являются особенно сильными. Потеря или ослабление ощущения действия и последующее появление опережающей тревожности прекращается при реальном воздействии процесса волевого самоуправления.

Например, некоторые люди обычно действуют по ситуации; они избегают строить серьезные планы, осознавать последствия своих действий и, видимо, вообще избегают установки действовать намеренно. Их ситуативное действие позволяет с легкостью избегать ответственности или серьезных намерений именно потому, что таким образом укорачивается и сам волевой процесс, и их переживание этого процесса. У людей с ригидным характером, напротив, существует постоянная внутренняя опора на нормы или на «следует»; осознание авторитета этих «следует» ограничивает направление воли или как-то иначе ослабляет ощущение действия или выбора.

Фактически, можно сказать, что все формы психопатологии характеризуются особой зависимостью от факторов, которые можно было бы назвать доволевыми типами действий, а именно — ригидным или пассивно-реактивным типом действий, которые возникают на ранней стадии развития, вызывая предвосхищающую тревожность, снижающую интенсивность переживания действия. Я буду употреблять понятие «доволевое действие» на протяжении всей книги, описывая и ссылаясь на эти типы действий и связанные с ними установки. Но при этом, применяя это понятие по отношению к психопатологии взрослого человека, я не говорю о регрессии. Хотя эти типы действий появились на ранней стадии развития и в процессе развития сменились более полноценным волевым самоуправлением, они никогда не исчезают полностью. Они сохраняются в поведенческом репертуаре всех взрослых, причем, как правило, адаптивно видоизменяются. И я также не имел в виду, что эти типы действий в каком-то особом смысле формируют базовые или элементарные типы психопатологии. Действительно, они слишком перекрываются между собой, чтобы считаться отдельными, элементарными и дискретными, а в самой крайней своей форме — при шизофрении — они переходят один в другой; крайняя ригидная реактивность становится крайней пассивной реактивностью. Тем не менее это примеры основных типов действий, в которых нормальные процессы волевого самоуправления и нормальное ощущение волевого действия или поступка или индивидуальной ответственности снижены и, соответственно, возникает чувство предвосхищающей их тревоги.

Этиология, продолжительность существования структуры и шизофрения

На данный момент мы не можем с уверенностью что-либо утверждать об этиологии психопатологии не только в самых общих чертах, но и в отношении отдельных типов психопатологии. Действительно, изучение причин психопатологии имело свои проблемы — кто-то назвал бы такое изучение поглощенностью причинами (Sass, 1994). Исторически сложилось так, что существовала склонность к слишком упрощенному пониманию выявленных причин и источников разных форм психопатологии: и с точки зрения психологии, и с точки зрения биологии. Специфические причины и источники подвергались обсуждению, при этом внимание участников дискуссии переключалось с одного источника на другой, прежде чем удавалось установить фундаментальную причину или природу патологии. Так, например, в последние годы при исследовании серьезных расстройств психики (но все же не являющихся психозами) основной акцент в психоанализе был сделан на предполагаемых нарушениях в развитии ребенка на очень ранней, «доэдиповой» стадии, особенно на его отношениях с матерью в младенчестве и раннем детстве. Эта концентрация внимания вызвала серьезные обсуждения: к какой стадии развития следует отнести источник данной патологии — к «эдиповой» или «доэдиповой». При этом не было твердых доказательств в пользу той или иной точки зрения, и сами определения патологии были очень размытыми и неоднозначными. Вполне возможно, что само понятие патологии взрослого человека включало в себя предубеждения, обусловленные преждевременными выводами в отношении той или иной биологической или психологической причины патологии, связанной со стадией развития.

Любая психопатология представляет собой сложную картину, в которой нелегко отделить фундаментальные факторы от факторов, которые только бросаются в глаза. В качестве самого яркого примера можно привести обсуждение состояния anorexia nervosa. С точки зрения приверженности пациенток соблюдению диеты и сохранению веса это состояние обычно называется нарушением пищевого поведения. В самых первых психоаналитических исследованиях анорексии аналитики искали ее патогенные источники в конфликте инфантильных влечений, преимущественно в оральной фиксации. Этот симптом интерпретировали как бессознательное отвержение орального зачатия. Но соблюдение пациентками диеты и сохранение ими веса дали возможность проявиться совершенно иным целям и установкам, а с точки зрения самой последней концепции анорексию относят к навязчивому, даже фанатичному перфекционизму и аскетизму. Естественно, это более характерологическое понимание направляет наш этиологический интерес в совершенно иное русло.

Психоаналитическая концепция развития и, следовательно, ее взгляд на психопатологию как на регрессивный феномен сейчас стали намного шире по сравнению с изначальным представлением о развитии влечения и внутреннего конфликта. Но многие клинические психологи, включая меня самого, считают традиционную психоаналитическую идентификацию патологии взрослого человека с той или иной стадией инфантильного или детского развития ошибочной в принципе, независимо от того, насколько широко ее следует трактовать. Действительно, в этой связи введение самого понятия регрессии без последующего объяснения основных субъективных процессов, совокупность которых в основном составляет регрессию, кажется весьма спорным. Очень сомнительно, что процесс мышления на этой ранней стадии развития действительно может объять всю сущность патологии взрослого человека. Разумеется, можно выявить предрасположенность ребенка к каким-то патологическим или иным чертам взрослой личности, но дистанция между детским состоянием и патологией взрослого остается очень и очень большой, и не видеть этой дистанции — значит совершенно игнорировать само психическое развитие.

В конечном счете, самая веская причина отвергнуть такую идентификацию психопатологии взрослого с предполагаемыми прототипами раннего детства заключается в соответствии симптомов взрослого человека его установкам и стилю поведения. Я представил эти довольно подробные клинические свидетельства в другой своей работе (Shapiro, 1965, 1981)[3] и некоторые из них рассмотрю в последующих главах этой книги. Здесь же достаточно сказать, что свидетельством тому, что вся симптоматика взрослого человека находится «в его личности», является тот факт, что этиология психопатологии по своей сути не больше чем особый случай в развитии личности вообще. Наверное, следовало бы оговориться, что она и не меньше чем особый случай развития личности, ибо это значит, что такая этиология гораздо сложнее концепции возможного существования какой-то конкретной и прямой причины — любого специфического конфликта развития, эмоциональной травмы или любой другой конкретной причины.

В начале этой главы я сказал, что психопатология слишком психологически сложна, чтобы иметь прямые и простые нейрофизиологические причины. Но все мы склонны полагать, что в человеческом организме с момента рождения присутствуют элементарные организующие и регулирующие системы, у которых, следовательно, есть и некая внутренняя биологическая основа. Биологические основы темперамента, разных типов ощущения окружающего мира и когнитивных структур в основном с самого раннего детства должны влиять на особенности индивидуального ощущения, восприятия и переживания и на индивидуальные реакции. Это должно быть одной из детерминант не непосредственно психопатологии, которая включает в себя внутренний конфликт и его ответвления, а общей формы развития личности.

Для развития психопатологии — то есть для появления внутреннего конфликта и тревоги, а также ограничений и искажений характера, вызывающих предвосхищающую тревогу, — требуются патогенные условия. Но природу такого развития, даже в каком-то смысле субъективное определение патогенных условий, будет также определять конкретная личность, существующая система установок, ощущений, тенденций к определенному типу реакций и т. д. Иными словами, патологическое развитие личности (character)[4], как и развитие определенных симптомов, тоже должно содержаться в самой личности; это развитие, так сказать, должно происходить изнутри, через трансформацию и дифференциацию всех уже существующих психических факторов. Это значит, что внутренний конфликт и тревога в процессе индивидуального развития будут вызывать гипертрофированные проявления уже существующих склонностей, снимающих и рассеивающих тревожность и в основном препятствующих ее появлению.