Чтение онлайн

О необходимости обильных вливаний солевого раствора под кожу нельзя не напоминать достаточно часто. Эти вливания совершенно необходимы не для того только, чтобы восполнить нарушенный иногда водный баланс, а для того, чтобы избыточной влагой повысить диурез и тем способствовать промыванию организма от продуктов распада тканей в столь многих местах вокруг лигатур, швов и поврежденных участков. Конечно, глюкоза прекрасно сочетается с солевыми вливаниями и обладает незаменимыми питательными качествами для миокарда.

Оба раствора не обязательно вводить каждый раз под кожу и тем более внутривенно; не надо забывать, что капельным путем совершенно легко и безболезненно можно вводить и воду, и глюкозу per rectum. Дозируя 60–70 капель в минуту, за сутки можно ввести ректальным путем до 4–5 л жидкости.

При остром малокровии или после большой операционной кровопотери не смогут помочь никакие заменители. Тут нужна цельная кровь. В борьбе с послеоперационным шоком трансфузии крови в количестве от 500 мл до 1–1,5 л являются тоже ничем не заменимым средством, если только не догадались эти трансфузии начать уже на операционном столе, даже в середине операции. В отличие от случаев шока при ожогах при послеоперационных шоках мы не видим преимуществ плазмы перед цельной кровью.

Сердечные средства (камфарное масло) в первые двое суток экономить не следует. Позднее они нужны, только если не удалось избегнуть осложнений. А среди последних исключительное место занимают легочные заболевания. Бесспорно, что сульфидин и пенициллин резко снижают не только смертность от этих осложнений, но и частоту их возникновения, если давать эти средства профилактически. Но нет также сомнения, что оба эти средства совершенно бессильны предотвратить настоящую и тяжелую пневмонию, если последняя явится только заключительной фазой того послеоперационного ателектаза легкого, который в большей или меньшей степени случается, по-видимому, часто.

Надо твердо помнить, что ателектаз легких случается после операций под местной и спинальной анестезией ничуть не реже, чем после ингаляционного наркоза. Единственное средство быстро ликвидировать наступивший ателектаз и тем предотвратить развитие пневмонии — это устранить слизистую пробку, которая закупорила один из крупных бронхов и тем повела к массивному коллапсу легочной ткани дистально от места закупорки. Диагностировать это можно и рентгеновским просвечиванием, и методом перкуссии и выслушивания, при которых значительная тупость сочетается с почти полным исчезновением дыхательных шумов при аускультации. Бывает это чаше на 1–2-3-й день после операции, но иногда и позже. Температура резко повышается; пульс очень частит, дыхание тоже. Словом, создается картина настоящей пневмонии.

Но в том-то и дело, что пока еще пневмонии нет, все это можно разом ликвидировать, отсосав слизистую пробку через трахеальный катетер или сквозь бронхоскоп. Легкое расправится очень быстро, что нетрудно проверить на рентгеновском экране; все явления исчезнут в течение меньше суток, и больной сразу поправится.

Если не сделать отсасывания слизистой пробки, пневмония действительно разовьется, и мудрено ли, что ее тогда нельзя будет оборвать ни в день, ни в три самыми щедрыми дозами сульфидина и пенициллина. И легко может случиться, что дело не обойдется без формирования легочного абсцесса.

На XXIV съезде хирургов в Харькове мы представили детальный анализ отдаленных результатов 508 своих операций, прослеженных в срок от 3 до 15 лет. В соответствии с большинством опубликованных отчетов отечественных и зарубежных авторов наши итоги показали 92–94 % прочных окончательных излечений от язвенной болезни и отсутствие каких-либо жалоб, которые могут быть связаны с произведенной операцией.

Ни за время войны, ни после ее окончания мы не смогли еще собрать новые анкетные данные в числе, достаточном для убедительных выводов. События войны так переместили многих адресатов, что проводить учет и массовое обследование путем анкет, рассылаемых по почте, стало делом прямо безнадежным. В 1947 г., например, на 500 анкет, разосланных больным, оперированным по поводу прободных язв, Е. Г. Цуринова получила только 128 ответов; подавляющее число анкет было возвращено «за ненахождением адресата».

Мы долго не сможем проводить исчерпывающий статистический учет больших групп оперированных язвенных больных. По сути дела, надо заново накапливать отчетные серии, начиная со времени, когда окончательно осели на свои места демобилизованные из армии и закончились все перемещения, вызванные эвакуацией населения. Таким образом, для серьезного полного статистического учета отдаленных результатов придется отбросить весьма крупные серии наших операций, в том числе 1211 операций при хронических язвах за одни лишь годы войны; из этих операций 1169, т. е. 96 %, были резекции желудка. Конечно, за 16 лет со времени Харьковского съезда мы перевидали многие сотни своих больных в разные сроки после операции и неизменно благодарных. Число неудач становится явно меньше. Рецидивов чрезвычайно мало, единицы, т. е. доли процента. Ведь не скажешь этого про наших раковых больных, которые обязательно возвращаются к нам с жалобами на, увы, столь частые рецидивы!

Зато в одном отношении с учетом отдаленных результатов стало проще. Если для доклада на XXIV съезде хирургов мы стремились отыскать наибольшее количество давно оперированных больных и, действительно, смогли обследовать сотни две своих больных через 10 и 15 лет после сделанных резекций, то теперь стало очевидным, что столь отдаленные поиски просто не нужны: окончательные результаты операций выявляются всегда в течение первого года, обычно даже в первые шесть месяцев.

В самом деле, если оставлена язва на задней стенке двенадцатиперстной кишки, то она скажется очень быстро, в первые же месяцы. Если были явления «малого желудочка», то они обязательно исчезнут в первые полгода. Если в первые недели отмечались кратковременные явления гипогликемии, то они выравниваются тоже в течение немногих месяцев. Наконец, если в качестве худшего, хотя и очень редкого, осложнения разовьется пептическая язва соустья, то беда эта возникает тоже быстро — в первые полгода.

Остановимся вкратце на некоторых из этих недостатков и осложнений.

Рецидивы после операций редко являются истинным возникновением новых язв; чаще же всего это язвы, просмотренные и оставленные при первом вмешательстве. Типичным примером может служить, когда, резецируя язву передней стенки двенадцатиперстной кишки, оставляют частично или целиком вторую, «зеркальную язву» задней стенки — так называемые «целующиеся язвы» по английской терминологии. Если при этом операция заканчивается по Бильрот I, то «рецидив» имеется с первого дня операции.

Нам несколько раз приходилось допускать подобные ошибки, когда в момент анастомозирования оказывалось, что прямо на линии заднего ряда швов лежит вторая язва, целиком или частично отсеченная. Хорошо, если это вовремя замечалось и можно было остановиться, заново мобилизовать и резецировать дуоденальную стенку вместе с язвой и, зашив кишку наглухо, закончить термино-латеральным соустьем с тощей кишкой.

К сожалению, случалось, что половину иссеченной язвы увидишь на препарате после операции, когда больного уже отправили в палату. Может быть, благодаря получающейся ахилии, беспрепятственной опорожняемости желудка и свободному затеканию желчи из двенадцатиперстной кишки оставленная половина язвы все же заживет? Кто знает, может быть, и так случается в некоторых случаях. Но что язвы, оставленные на задней стенке или прямо на линии анастомоза, могут не заживать месяцами и годами — это, к сожалению, факт.

Как часто случаются такие ошибки? Дело зависит, во-первых, от опытности хирурга и его осведомленности о такой возможности просмотреть язву; во-вторых, от частоты применения метода Пеан-Бильрот I в данном учреждении, ибо при зашивании двенадцатиперстной кишки наглухо с соустьем по Хофмейстер-Финстереру такая неудача предотвращается. Тогда почему не отказаться от первого метода вообще? Есть и такие сторонники, но я к ним не принадлежу.

Метод Пеан-Бильрот I применим для всех случаев желудочных язв, при которых одновременное нахождение еще и дуоденальной язвы является лишь редким исключением. Способ этот технически проще; он менее капризен в отношении местоположения и направления соустья, выполняется быстрее и допускает менее широкое чревосечение. Операция Бильрот I все же «физиологичнее», сохраняя, вероятно, в какой-то мере регуляцию желчеотделения при прохождении пиши через двенадцатиперстную кишку. Но главный аргумент тот, что при этой операции нет прямого контакта желудочной культи со слизистой тощей кишки, а это полностью исключает самое неприятное осложнение резекций — пептическую язву соустья (рис. 30 и 31).