Чтение онлайн

Таким образом, правильная разгадка последовательности и взаимной связи двух страданий всецело решает показания и успех операции язвы у страдающих колитом. Задача трудная и порой неразрешимая. Ввиду неуверенности в самих показаниях лучше при операциях по возможности воздерживаться от соустий типа Хофмейстер-Финстерера и заканчивать операцию по Пеан-Бильрот I.

Из 4 случаев послеоперационных энтероколитов, встреченных Петровой на 100 случаев резекций, два были упорные, с потерей веса. На 130 случаев резекции, обследованных Гордоном, в 3 случаях из семи были обнаружены явления тяжелого колита, имевшегося и до операции. Результаты последующего лечения не улучшились после устранения дуоденальных язв.

Обратимся теперь к самому трудному разделу — пептическим язвам соустья. Проблема эта рассматривалась выше довольно подробно. Здесь мы остановимся на лечении этих тяжких осложнений независимо от того, какая операция явилась причиной их возникновения.

Для того чтобы предотвратить рецидив пептической язвы, надо во всех случаях операций стремиться в максимальной степени снизить кислотность путем самых обширных гастрэктомий и возможно более полной перерезки веток блуждающих нервов вокруг кардии. Вторая наиболее надежная гарантия — это соустье маленькой желудочной культи прямо с двенадцатиперстной кишкой, будь то конец в конец или термино-латерально. Но это второе пожелание часто невозможно осуществить без слишком большого риска вследствие чрезмерных технических трудностей, вызванных сплошными плоскостными сращениями органов после первых операций и самой пептической язвой. Как то видно из нижеследующей таблицы, на 69 операций нашей первой серии (до 1936 г.) резекции удалось закончить соустьем с двенадцатиперстной кишкой только 15 раз (табл. 4).

Таблица 4

12 смертельных исходов на 69 операций объясняются необычной тяжестью нашего материала. Сюда вошло 11 случаев острого прободения пептических язв, сопровождавшегося явлениями общего перитонита, с одним смертельным исходом. Здесь же числится и 13 случаев пептических язв, оперированных по поводу профузных кровотечений, с четырьмя смертельными исходами. Еще трое больных оперированы по поводу полных fistula gastro-jejuno-colica (одна смерть) и, наконец, еще один такой же больной с желудочно-толстокишечным свищом был оперирован после перфорации язвы и погиб от перитонита.

Итак, во всей серии смертность составляла 17,4 %. Если выделить 25 экстренных операций, произведенных при прободениях и острых кровотечениях и давших шесть смертей, т. е. 24 %, то на 44 оставшихся вмешательства, сделанных «a froid» с шестью смертельными исходами, смертность будет равна 11,1 %.

Операции эта относятся к труднейшим в техническом отношении, а больные эти часто весьма ослаблены и устали от долголетнего мучительного страдания. Особенно это относится к случаям желудочно-калового свища. Тем не менее предварительные вливания физиологического раствора в состоянии настолько поднять кровяное давление, что операции эти можно делать под спинальной анестезией 1 % раствором совкаина, обеспечивающей полную анестезию в продолжение 2½—3 часов.

Из вопросов оперативной техники отметим, что следует по возможности уклоняться от резекции толстой кишки. Даже в случаях fistulae gastro-colicae это удается иногда сделать, ограничиваясь зашиванием свищевого отверстия в поперечной кишке. Комбинированные резекции будут производиться тогда лишь в тех случаях, когда в ходе мобилизации воспалительного инфильтрата нет возможности сохранить a. colica media. Но и в случаях такой вынужденной лигатуры не следует спешить с резекцией толстой кишки, которая может оказаться все же жизнеспособной благодаря хорошо развитой аркаде, идущей от левой артериальной магистрали. Вопрос этот выяснится в течение 15–25 минут, которые можно использовать для работы на самом желудке и двенадцатиперстной кишке.

Само дно порой гигантских пептических язв, пенетрировавших в корень брыжейки, иногда над самым стволом a. colica media, мы много раз оставляли неушитым без каких-либо осложнений. Конечно, можно поставить стеклянный дренаж к самому дну этой ниши, чтобы дать выход наружу тому экссудату, который может здесь выделяться в первые дни после операции.

Вторая наша серия наблюдений до середины 1947 г. составляется, как уже указывалось, из новых 125 случаев операций пептических язв соустья. Из больных, которым была сделана обширная субтотальная резекция типа Полиа-Хофмейстер, умерло пять. Во всех этих случаях пептические язвы соустья образовались после гастроэнтеростомий.

Еще шесть гастрэктомий были сделаны больным, перенесшим раньше частичные резекции, у которых вследствие недостаточной обширности гастрэктомий развились пептические язвы. В этой группе смертей не было.

Закончились благополучно и девять операций ушивания перфораций пептических язв. И два смертельных исхода приходится на 12 трудных комбинированных резекций при fistula gastro-jejuno-colica.

Итак, семь смертей на 125 операций, т. е. 5,6 %. В последних данных В. Н. Ходкова резекция желудка была произведена у 156 больных; из них умерло 10 больных, что составляет 6 % летальности, причем причиной смерти одного больного была распадающаяся опухоль мозга и еще одного — кровоизлияние в мозг.

Из зарубежных авторов процитируем только очень немногих, опыт которых представляет тот или иной специальный интерес.

Огильви, главный хирург Guys Hospital в Лондоне, в 1936 г. предложил резекцию, названную им «физиологической гастрэктомией». Он широко резецировал тело желудка и оставлял антральный отдел «в надежде, что, комбинируя снижение кислотности с максимальным сохранением щелочной зоны и фактора гемопоэза, этот метод будет эффективен против причины язв и предотвратит анемию, которая иногда сопровождает стандартные операции». Итак, эти «физиологические гастрэктомий» в точности воспроизводят «резекции для выключения» Финстерера при «неудалимых» язвах двенадцатиперстной кишки. «Я должен заявить, — продолжает Огильви [19] , — что подобных операций выключения надо избегать любой ценой». И действительно, когда Огильви через два года проверил 9 из 22 своих больных, перенесших такие выключения, то трое оказались здоровыми, а у шести были найдены пептические язвы соустья. «Эти несчастные результаты, — заключает Огильви, — находятся в резком контрасте с сотней гастрэктомий, при которых пересечение было сделано через двенадцатиперстную кишку и у которых при 12-летнем наблюдении не обнаружено ни одного случая язвы».

Таблица 5

Выше подробно разбиралось, как различного типа операции создают больший или меньший риск послеоперационной пептической язвы соустья, и указывалось, что сохранение антрального отдела со всей его слизистой при выключениях по Финстереру создает столь же большую угрозу, как и простые выключения по Эйзельсбергу. Эта серия Огильви служит новым ярким тому доказательством. Сам Финстерер приводит в 1939 г. следующие данные о результатах сделанных им операций (табл. 5).

По данным Финстерера, смертность при резекции по поводу fistulae gastro-jejuno-colicae остается высокой: на 18 случаев было 7 смертельных исходов, что составляет 38,8 %. Среди причин смертности фигурирует перитонит (4 случая: в одном случае после двухмоментной резекции с наложением ani praeternaturalis в первом этапе; в другом случае от инфицирования брюшной полости кишечным содержимым во время операции; в двух последних случаях причина перитонита не ясна). Пневмония имела место в 2 случаях, хрониосепсис — в одном.