Чтение онлайн

Нормальный уровень истинного ВГД варьирует от 9 до 21 мм рт.ст., нормативы для тонометра Маклакова массой 10 г – от 17 до 26мм рт.ст., массой 5 г – от 11 до 21 мм рт.ст. Поскольку нормативы рассчитаны с помощью методов вариационной статистики для 95–97% здоровых людей, в отдельных случаях ВГД в неглаукоматозных глазах может выходить за пределы верхней границы нормы на 2–3 мм рт.ст. Вместе с тем индивидуальные нормы ВГД уже статистических нормативов. В связи с этим продолжительное превышение верхней границы индивидуальной нормы ВГД может иметь опасные последствия, даже если давление находится в пределах статистических нормативов.

В последнее время все большее распространение получает понятие "толерантное ВГД". Под этим термином понимают диапазон ВГД, безопасного для конкретного человека. Толерантное ВГД не только подвержено индивидуальным колебаниям» но также изменяется в течение жизни и под влиянием некоторых общих и глазных заболеваний. В частности, отмечается тенденция к его снижению при сосудистых поражениях и прогрессировании глаукомного процесса. В связи с этим индивидуальная величина толерантного давления может быть существенно ниже верхней границы статистически нормального ВГД.

Возрастные изменения уровня ВГД невелики и не имеют клинического значения. Выраженные колебания ВГД наблюдаются в течение суток: как правило, максимальная величина офтальмотонуса отмечается в ранние утренние часы, к вечеру он снижается и достигает минимума ночью, реже наблюдается вечерний или дневной максимум ВГД. Амплитуда суточных колебаний ВГД не превышает 4–5 мм рт.ст.

Циркуляция водянистой влаги

ВВ непрерывно продуцируется (1,5–4 ммумин) цилиарной короной при активном участии непигментного эпителия и в меньшем количестве в процессе ультрафильтрации из капиллярной сети. Влага заполняет заднюю и переднюю камеры глаза (рис. 17.2) и оттекает в основном (85%) в эписклеральные вены по дренажной системе глаза, расположенной на передней стенке угла передней камеры. Около 15% ВВ уходит из глаза, просачиваясь через строму цилиарного тела и склеру в увеальные и склеральные вены – увеосклеральный путь оттока ВВ (рис. 17.3).

Рис. 17.2. Передний сегмент глаза.

1 – задняя камера; 2 – передняя камера; 3 – шлеммов канал. Стрелками указан путь оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю.

ВВ сначала поступает в заднюю камеру глаза, объем которой составляет около 80 мм3, а затем через зрачок переходит в переднюю камеру (объем 150–250 мм*), которая служит ее основным резервуаром. При плотном контакте радужки с хрусталиком переход жидкости из задней камеры в переднюю затруднен, что приводит к повышению давления в задней камере (относительный зрачковый блок).

Рис. 17.3. Увеосклеральный путь оттока водянистой влаги (стрелки) из угла передней камеры через структуры цилиарного тела и склеру.

Угол передней камеры

Угол передней камеры (УПК) – наиболее узкая часть передней камеры. Передняя стенка УПК образована кольцом Швальбе, ТА и склеральной шпорой, задняя – корнем радужки, вершина – основанием цилиарной короны (рис. 17.4).

В вершине УПК иногда расположены остатки эмбриональной увеальной ткани в виде узких или широких тяжей (гребенчатая связка), идущих от корня радужки к склеральной шпоре или ТА.

УПК классифицируют по его ширине и степени пигментации на основании результатов гониоскопии (рис. 17.5). Широкий угол (40–45°) – видны все структуры УПК (IV), среднеширокий (25–35°) – определяется только часть вершины угла (III), узкий (15–20°) – цилиарное тело и склеральная шпора не видны (II), щелевидный (5–10°) – определяется только часть ТА (I), закрытый – структуры УПК не просматриваются (0).

Степень пигментации УПК кодируют арабскими цифрами от 0 (нет пигментации) до 4 (плотная пигментация всех структур от кольца Швальбе до цилиарного тела).Пигмент откладывается в УПК при распаде клеток пигментного эпителия радужки и цилиарного тела.

Дренажная система глаза

Дренажная система глаза состоит из ТА, склерального синуса (шлеммов канал) и коллекторных канальцев (рис. 17.6).

ТА представляет собой кольцевидную перекладину, переброшенную через внутреннюю склеральную бороздку. На разрезе ТА имеет форму треугольника, вершина которого прикрепляется к переднему краю бороздки (пограничное кольцо Швальбе), а основание – к ее заднему краю (склеральная шпора). Трабекулярная диафрагма состоит из трех основных частей: увеальной трабекулы, корнеосклеральной трабекулы и юкстаканаликулярной ткани. Две первые части имеют слоистое строение. Каждый слой (всего их 10–15) представляет собой пластинку, состоящую из коллагеновых фибрилл и эластических волокон, покрытую с обеих сторон базальной мембраной и эндотелием. В пластинах имеются отверстия, а между пластинами – щели, заполненные ВВ. Юкстаканаликулярный слой, состоящий из 2–3 слоев фиброцитов и рыхлой волокнистой ткани, оказывает наибольшее сопротивление оттоку ВВ из глаза. Наружная поверхность юкстаканаликулярного слоя покрыта эндотелием, содержащим "гигантские" вакуоли (рис. 17.7). Последние являются динамическими внутриклеточными канальцами, по которым ВВ переходит из ТА в шлеммов канал.

Рис. 17.4. Структура угла передней камеры глаза.

а – на меридиональном срезе; б – картина при гониоскопии. 1 – переднее пограничное кольцо Швальбе; 2 – трабекулярный аппарат; 3 – шлеммов канал; 4 – склеральная шпора; 5 – цилиарное тело

Рис. 17.5. Классификация утла передней камеры глаза по ширине а – широкий; б – средней ширины; в – узкий; г – щелевидный

Рис. 17.6. Дренажная система глаза (схема).

I – угол передней камеры, 2 – трабекулярный аппарат: 3 – шлеммов канал; 4 – колпекторный каналец

Рис. 17.7. Гигантская вакуоль (1), расположенная в эндотел иоците (2) между шлеммовым каналом (3) и юкстаканаликулярным слоем трабекулярного аппарата (4). *30.000.

Шлеммов канал представляет собой циркулярную щель, выстланную эндотелием и расположенную в задненаружной части внутренней склеральной бороздки (см. рис. 17.4). От передней камеры он отделен ТА, кнаружи от канала расположены склера и эписклера с венозными и артериальными сосудами. ВВ оттекает из шлеммова канала по 20–30 коллекторным канальцам в эписклеральные вены (вены–реципиенты).

Гидродинамические показатели

Состояние гидродинамики глаза определяют на основании гидродинамических показателей. К последним относят ВГД, давление оттока, минутный объем ВВ и коэффициент легкости оттока ВВ из глаза. Давление оттока – это разность между ВГД и давлением в эписклеральных венах (Р0–Pv), минутный объем ВВ (F), выражаемый в кубических миллиметрах, характеризует объемную скорость продукции и оттока ВВ при стабильном ВГД, коэффициент легкости оттока (КЛО) – величина, показывающая, какой объем жидкости (в кубических миллиметрах) оттекает из глаза за 1 мин на 1 мм рт.ст. давления оттока.

Гидродинамические показатели связаны между собой следующим уравнением:

Р0 = F/C + Pv.

В клинической практике значение Р0 определяют при тонометрии, КЛО (С) – тонографии, Pv принимают равным 10 мм рт.ст., F рассчитывают с помощью приведеного выше уравнения. Для здоровых глаз значения КЛО находятся в пределах от 0,18 до 0,45 мм5/мин/мм рт.ст., a F – от 1,5 до 4 мм3/мин (в среднем 2 мм3/мин).