Чтение онлайн

Для ранней диагностики глаукомы разработаны нагрузочные и разгрузочные тесты, основанные на определении изменений ВГД или размеров слепого пятна под влиянием темноты, лекарственных средств, расширения зрачка, изменения положения тела, водной или компрессионной нагрузки. Диагностические пробы сыграли важную роль в изучении патофизиологических механизмов глаукомы. Однако большинство таких тестов недостаточно информативно, некоторые небезопасны или для их проведения необходимы специальные устройства, которые не производят серийно. Заслуживает внимания пилокарпиновая диагностическая проба. Снижение ВГД на 3 мм рт.ст. или больше через 1–1,5 ч после инстилляции 1–2% раствора пилокарпина наблюдается практически у всех больных глаукомой и очень редко у здоровых лиц.

В неясных случаях больной остается под диспансерным наблюдением с диагнозом "подозрение на глаукому" в течение продолжительного периода времени. Вопрос о назначении офтальмогипотензивных средств решает врач индивидуально в каждом конкретном случае.

Лечение

Лечение глаукомы включает гипотензивную фармакотерапию и хирургию, а также коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений с помощью медикаментозных и физиотерапевтических средств.

К современным офтальмогипотензивным средствам относятся миотики, адреноагонисты (адреналин и ?2–адреносгимуляторы), ?–адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, некоторые простаглаидины, средства, оказывающие осмотическое действие. Механизм их влияния на ВГД связан или с улучшением оттока ВВ из глаза (миотики, адреналин, латанопрост), или с уменьшением секреции внутриглазной жидкости (?2–адреноагонисты, ?–адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы).

Миотики делят на холиномиметические и антихолинэстеразные. Первые действуют аналогично ацетилхолину, вторые блокируют или разрушают холинэстеразу. Миотики вызывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, способствуют расширению кровеносных сосудов и увеличению их проницаемости. Суживая зрачок и оттягивая складку радужки от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к дренажной системе глаза. Одновременно вследствие сокращения ресничной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма, уменьшается блокада шлеммова канала и улучшается отток ВВ из глаза.

Местные побочные эффекты – спазм аккомодации, возникновение псевдомиопии, чрезмерный постоянный миоз из–за фиброзного перерождения сфинктера зрачка, ухудшение тем новой адаптации, иногда появление задних синехий. Антихолинэстеразные миотики в настоящее время не применяют для лечения глаукомы из–за их катарактогенного действия и большей выраженности других побочных эффектов.

Из холиномиметиков для снижения ВГД используют пилокарпин, карбохолин и ацеклидин. Пилокарпина гидрохлорид выпускают в виде глазных капель 1%, 2% и 4% концентрации и глазных лекарственных пленок. При хронической глаукоме однократная инстилляция пилокарпина вызывает снижение ВГД на 3–8 мм рт.ст. на срок от 4 до 8 ч. В случае добавления в раствор пилокарпина препаратов метилцеллюлозы или поливинилового спирта продолжительность его действия увеличивается в среднем на 1 ч. Инстилляцию пилокарпина производят 2–4 раза в день, а при остром приступе глаукомы 8–10 раз в 1–е сутки. Карбохолин (1,5% и 3% раствор) оказывает примерно такое же по выраженности гипотензивного эффекта и по его продолжительности действие, как 1% и 2% раствор пилокарпина. Однако карбохолин вызывает более выраженное раздражение глаза, чем пилокарпин, и хуже переносится больными. Ацеклидин (2%, 3% и 5% водный раствор) применяют в виде глазных капель 3–6 раз в день.

Из адреностимуляторов в клинической практике используют дипивалат адреналина (дипивефрин) и ?2–адреноагонист (клонидин, клофелин).

Дипивалат адреналина (дипивефрин) – препарат преадреналина – обладает липофильностью и проникает в глаз в 17 раз быстрее, чем адреналин. В роговице дипивалил эпинефрин гидролизуется в эпинефрин. В концентрации 0,1% этот препарат дает такой же гипотензивный эффект, как и 1% раствор адреналина. Снижение ВГД обусловлено улучшением оттока ВВ из глаза. Побочные эффекты слабовыраженные. Дипивефрин вызывает расширение зрачка, поэтому противопоказан при закрытоугольной глаукоме.

Клонидин (клофелин) – глазные капли 0,125%, 0,25% и 0,5% концентрации. При однократной инстилляции препарат вызывает уменьшение продукции ВВ на 20–30%, продолжительность гипотензивного действия около 8 м. Часть больных жалуются на жжение в глазу и сухость во рту. При продолжительном применении клонидина возможно развитие аллергического или хронического конъюнктивита. Клонидин легко проходит через гематоэнцефалический барьер, вызывая у чувствительных больных снижение артериального давления, брадикардию, сонливость, слабость. При появлении выраженных местных или общих побочных эффектов клонидин следует отменить.

?–адреноблокаторы играют ведущую роль в лечении глаукомы. Их делят на неселективные, блокирующие и ?1– и ?2–адренорецепторы, и селективные, выключающие в основном только ?1–рецепторы.

Тимолола малеат (тимоптик, офтан–тимолол, арутимол и др.) – глазные капли 0,25% и 0,5% концентрации – относится к неселективным ?–адреноблокаторам. При однократном применении тимолола ВГД снижается на 6–12 мм рт.ст. Гипотензивный эффект сохраняется более 12 ч. Тимолол применяют 2 раза вдень. Он, как правило, хорошо переносится больными, не вызывает выраженного раздражения конъюнктивы, не оказывает влияния на ширину зрачка, рефракцию глаза и аккомодацию. Местные побочные реакции при лечении тимололом наблюдаются редко. Они заключаются в уменьшении продукции слезной жидкости, появлении поверхностного точечного кератита, иногда аллергического конъюнктивита. Тимолол противопоказан при бронхиальной астме, выраженной браликардии и нарушениях сердечной проводимости.

Тимоптик–депо – глазные капли тимолола малеата длительного действия в концентрации 0,25% и 0,5% – оказывает такое же гипотензивное действие, как и водные растворы этого препарата, но продолжительность его более 24 ч. Инстилляции производят 1 раз в сутки. В результате больной получает вдвое меньшую дозу тимолола и соответственно возникает меньше побочных реакций.

Проксодолол – оригинальный отечественный ?– и ?–адреноблокатор. Препарат, применяемый в виде 1% и 2% глазных капель 2 раза в день, оказывает выраженное гипотензивное действие на ВГД. Побочные эффекты и противопоказания такие же, как и при использовании тимолола.

Бетаксалола гидрохлорид (бетоптик) – селективный ?1–адреноблокатор. Гипотензивное действие бетаксалола несколько менее выраженное, чем у тимолола, но его можно назначать с осторожностью и больным бронхиальной астмой и с другими бронхообструктивными поражениями. Остальные противопоказания такие же, как и для тимолола. Глазные капли бетаксалола в концентрации 0,5% применяют 2–3 раза в день. Получены данные, свидетельствующие о том, что бетоптик не только снижает ВГД, но и оказывает нейропротективное действие.

Ингибиторы карбоангццразы подавляют ее активность, уменьшают секрецию ВВ на 30–40% и снижают ВГД. Гипотензивный эффект сохраняется 6–8 ч. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются ацетазоламид и дорзоламида гидрохлорид.

Ацетазоламид (диамокс, диакарб) выпускают в виде таблеток, содержащих 0,25 г активного вещества. Препарат принимают внутрь по 0,125–0,25 г 2–4 раза в день. Показаниями служат острые и подострые приступы глаукомы, реактивный синдром, хроническая глаукома при недостаточной эффективности других гипотензивных средств, включая хирургические. У части больных развиваются побочные реакции: парестезии в конечностях, преходящая миопия, отсутствие аппетита, тошнота, слабость, уретральные колики, лейкопения. При своевременной отмене ацетазоламида эти явления проходят без последствий. При лечении ацетазоламидом необходимо назначать препараты, содержащие калий.