Чтение онлайн

• Изменения рефракции роговицы (и как следствие клинической рефракции) могут возникать в результате нарушений ее нормальной топографии различного генеза (дистрофического, травматического, воспалительного). Например, при кератоконусе (дистрофическом заболевании роговицы) отмечаются существенное усиление рефракции роговицы и нарушение ее сферичности (см. рис. 5.8, в). Клинически эти изменения проявляются в значительной "миопизации” и формировании неправильного астигматизма.

В результате травматических повреждений роговицы часто формируется роговичный астигматизм, чаще всего неправильный. Что касается влияния такого астигматизма на зрительные функции, то основное значение имеют локализация (в частности, удаленность от центральной зоны), глубина и протяженность рубцов роговицы.

В клинической практике часто приходится наблюдать так называемый послеоперационный астигматизм, который является следствием рубцовых изменений тканей в зоне расположения операционного разреза. Такой астигматизм чаще всего возникает после таких операций, как экстракция катаракты и пересадка роговицы (кератопластика).

• Как отмечалось выше, одним из симптомов начальной катаракты может являться усиление клинической рефракции, т. е. ее сдвиг в сторону миопии. Аналогичные изменения рефракции могут отмечаться при сахарном диабете. Отдельно следует остановиться на случаях полного отсутствия хрусталика (афакии). Афакия чаше всего является следствием оперативного вмешательства (удаления катаракты), реже – его полной дислокации (вывихе) в стекловидное тело (в результате травмы или дистрофических изменений цинновых связок). Как правило, основной рефракционный симптом афакии – гиперметропия высокой степени. При определенном сочетании анатомооптических элементов (в частности, длине переднезадней оси 30 мм) рефракции афакического глаза может быть близка к эмметропической или даже миопической.

• Ситуации, в которых изменения клинической рефракции связаны с уменьшением или увеличением длины переднезадней оси, в клинической практике встречаются довольно редко. Это прежде всего случаи "миопизации" после циркляжа – одной из операций, выполняемых при отслойке сетчатки. После такой операции может произойти изменение формы глазного яблока (напоминает песочные часы), сопровождающееся некоторым удлинением глаза. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся отеком сетчатки в макулярной зоне, может наблюдаться сдвиг рефракции в сторону гиперметропии. Возникновение такого сдвига с известной долей условности можно объяснить уменьшением длины переднезадней оси вследствие проминенции сетчатки кпереди.

? С точки зрения влияния на анатомо–функциональное состояние глаза целесообразно выделить осложненные и неосложненные аметропии. Единственным лечением неосложненных аметропий является снижение некорригированной остроты зрения, при этом корригированная, или максимальная, острота зрения остается нормальной. Иными словами, неосложненная аметропия – это только оптический дефект глаза, обусловленный определенным сочетанием его анатомо–оптических элементов. Однако в ряде случаев аметропии могут служить причинами развития патологических состояний, и тогда уместно говорить об осложненном характере аметропии. В клинической практике можно выделить следующие ситуации, в которых прослеживается причинная связь между аметропией и патологическими изменениями зрительного анализатора.

• Рефракционная амблиопия (при врожденных аметропиях, астигматизме, аномалиях рефракции с анизометропическим компонентом).

• Косоглазие и нарушение бинокулярного зрения.

• Астенопия (от греч. astenes – слабый, opsis – зрение). Этим термином объединяют различные расстройства (утомляемость, головная боль), которые возникают при зрительно») работе на близком расстоянии. Аккомодативная астенопия обусловлена перенапряжением аккомодации при длительной работе на близком расстоянии и возникает у пациентов с гиперметропической рефракцией и уменьшенным запасом аккомодации. Так называемая мышечная астенопия может возникать при неадекватной коррекции миопии, вследствие чего возможно усиление конвергенции в связи с необходимостью рассматривания предметов на близком расстоянии.

• Анатомические изменения. При прогрессирующей миопии высокой степени вследствие значительного растяжении заднего полюса глаза возникают изменения сетчатки и зрительного нерва (рис. 5.9). Такую близорукость называют осложненной.

? С точки зрения стабильности клинической рефракции следует выделять стационарные и прогрессирующие аметропии.

Истинное прогрессирование аметропии характерно для миопической рефракции. Прогрессирование близорукости происходит вследствие растяжения склеральной оболочки и увеличения длины переднезадней оси. Для характеристики скорости прогрессирования миопии используют годичный градиент ее прогрессирования:

ГГ =[СЭ2–СЭ1]/Т (дптр/год)

где ГГ – годичный градиент прогрессирования; СЭ2 – сферический эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения; СЭ1 – сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения; Т – период времени между наблюдениями (годы).

При годичном градиенте менее 1 дптр близорукость считают медленно прогрессирующей, при градиенте 1,0 дптр и более – быстропрогрессирующей (при этом необходимо решить вопрос о выполнении операции, стабилизирующей прогрессирование миопии, – склеропластики). В оценке динамики близорукости могут помочь повторные измерения длины оси глаза с помощью ультразвуковых методов.

Среди прогрессирующих вторичных (индуцированных) аметропий прежде всего необходимо выделить кератоконус. В течении заболевания выделяют четыре стадии, прогрессирование кератоконуса сопровождается усилением рефракции роговицы и неправильного астигматизма на фоне заметного снижения максимальной остроты зрения.

Принципы коррекции аметропий

Основная задача любой коррекции аметропий в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке. В зависимости от принципа действия методы коррекции аметропий условно можно разделить на две большие группы: методы, не изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза, – очковые и контактные линзы, или так называемые традиционные средства коррекции; методы, изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза, – хирургические.

При миопии основная цель коррекции – уменьшение рефракции, при гиперметропии – ее усиление, а при астигматизме – неравномерное изменение оптической силы главных меридианов.

В ряде случаев при выборе метода коррекции аметропии приходится использовать термин "непереносимость“ коррекции. Этот термин собирательный: объединяет комплекс объективных и субъективных симптомов, при наличии которых применение того или иного метода коррекции ограничено.

Следует различать непосредственное влияние коррекции на остроту зрения и зрительную работоспособность – "тактический" эффект оптической коррекции, а также влияние па динамику рефракции и некоторые болезненные состояния глаза (астенопия, спазм аккомодаций, амблиопия, косоглазие) – стратегический эффект. Второй эффект в известной мере реализуется через первый.

Коррекция аметропий с помощью очковых линз

Несмотря на достижения в области контактной и хирургической коррекции зрения, очки остаются наиболее распространенным способом коррекции аметропий. К их основным достоинствам следует отнести доступность, практическое отсутствие осложнений, возможность моделирования и изменения силы коррекции, а также обратимость эффекта. Основной же недостаток очков обусловлен тем обстоятельством, что очковая линза располагается на определенном (около 12 мм) расстоянии от вершины роговицы и, таким образом, не составляет с глазом единой оптической системы. В связи с этим очковые линзы (особенно так называемых высоких рефракций) оказывают существенное влияние на величину ретинального, т. е. формирующегося на сетчатке, изображения предметов. Ослабляющие рефракцию рассеивающие (отрицательные) линзы их уменьшают, а усиливающие, собирающие (положительные), наоборот, увеличивают. Кроме того, очковые линзы высоких рефракций могут изменять поле зрения.

В зависимости от оптического действия различают стигматические, или сферические (рис. 5.10), астигматические, или асферические (рис. 5.11), и призматические очковые линзы. В астигматических линзах (цилиндрах) выделяют ось и расположенное перпендикулярно оси оптически деятельное сечение. Преломление лучей происходит только в плоскости деятельного сечения. По числу оптических зон очковые линзы подразделяют на монофокальные и мультифокальные (две зоны и более).