Чтение онлайн

Выворот век осуществляют путем нажатия, оттягивания и смещения их навстречу друг другу.

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводят с помощью векоподъемников после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. При этом соблюдают ту же последовательность осмотра, что и при обследовании взрослых пациентов.

Исследование заднего отдела глазного яблока у пациентов самого младшего возраста удобно проводить с использованием электрического офтальмоскопа.

Процессу исследования остроты и поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у детей в возрасте 3–4 лет.

Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определять с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать игрушки разного цвета.

Исследование с использованием приборов становится достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать характерологические особенности ребенка.

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы у них шире, чем у взрослых.

Тонометрию у маленьких и беспокойных детей выполняют под масочным наркозом, с осторожностью фиксируя глаз в нужном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы).

При этом концы инструмента не должны деформировать глазное яблоко, иначе уменьшается точность исследования. В связи с этим офтальмолог вынужден контролировать полученные при тонометрии данные, проводя пальпаторное исследование тонуса глазного яблока в области экватора.

Глава 7. Патология век

Вспухшее веко поднялось, подернутый дымкой страдания глаз уставился... Другой глаз остался закрытым. М. А. Булгаков. "Мастер и Маргарита"

Веки (palpebrae) – часть придаточного аппарата глаза, сложноорганизованные подвижные структуры, спереди покрытые кожей, а сзади – конъюнктивой.

Веки защищают переднюю поверхность глазного яблока от высыхания и неблагоприятного воздействия окружающей среды, поддерживая таким образом влажность и зеркальный блеск роговицы и постоянное увлажнение конъюнктивы. Спонтанное моргание, происходящее приблизительно 15 раз в минуту, обеспечивает равномерное распределение слезы и секрета желез век на передней поверхности роговицы, а также помогает отведению слезной жидкости. Веки регулируют количество проникающего в глаза света. Рефлекторное смыкание век возникает в ответ на воздействие механических (инородные тела, касание ресниц), зрительных (ослепляющие вспышки) или звуковых (внезапный громкий звук) раздражителей. Рефлекторное движение глаза кверху (феномен Белла) при смыкании век обеспечивает защиту роговицы от попадания инородных тел и высыхания во время сна. Анатомия век – см. главу 3.

Врожденные аномалии век

Криптофтальм – полная потеря дифференцировки век. Это исключительно редкая патология, к развитию которой приводит заболевание матери в период закладки век (Н месяц беременности). При криптофтальме кожа ото лба до щеки непрерывна, спаяна с роговицей, глазное яблоко недоразвито. Криптофтальм сочетается с такими врожденными аномалиями, как расщелина губы и неба, атрезия гортани, мозговые грыжи.

Колобома века – полнослойный сегментарный дефект века с основанием у его края, чаще образующийся в медиальной части верхнего века.

Врожденная колобома век (рис. 7.1) – редкая патология, следствие неполного сращения зачатков верхнечелюстных отростков. Дефект может быть изолированным, но может сочетаться с колобомой радужки и сосудистой оболочки, часто его выявляют одновременно с другими аномалиями: дермоидными кистами, микрофтальмом, мандибулофациальным дизостозом и окулоаурикуловертебральной дисплазией. Колобома века при отсутствии постоянного полноценного увлажнения роговицы может привести к ее поражению. Дефект века устраняют путем прямой фиксации краев или с помощью кожного лоскута. В случае отсутствия роговичных осложнений возможно проведение отсроченной (на несколько лет) реконструкции века. При локализации обширной колобомы нижнего века в области внутреннего угла глазной щели особенно велик риск развития кератопатии, в связи с чем требуется ранняя и значительно более сложная реконструкция. Прогноз хирургического лечения хороший.

Анкилоблефарон – частичное или полное сращение краев верхнего и нижнего век, чаще в наружном углу глазной щели, приводящее к ее горизонтальному укорочению. Очень редко наблюдающаяся патология; возможно аутосомно–доминантное наследование. Анкилоблефарон может сочетаться с деформациями черепа, колобомами сосудистой оболочки, симблефароном, эпикантусом, анофтальмом. Хирургическое разделение век необходимо произвести в самые ранние сроки. Приобретенный анкилоблефарон (рис. 7.2) может быть посттравматическим.

Эпикантус – полулунные вертикальные складки кожи между верхним и нижним веками, частично закрывающие внутрений угол глазной щели и изменяющие ее конфигурацию. Эпикантус определяется у большинства детей до 6 мес, у взрослых является характерным признаком представителей монголоидной расы. В норме эпикантус наблюдается у детей с плоской переносицей, по мере ее развития большая часть складок постепенно уменьшается с ростом ребенка и редко сохраняется к 7 годам. Двусторонний эпикантус – часто отмечающийся признак различных хромосомных нарушений (синдром Дауна). Складка может закрывать внутренний угол глаза, вследствие чего создается ложное впечатление о наличии сходящегося косоглазия.

Хирургическое лечение эффективно, его проводят с косметической целью.

Наиболее часто встречающаяся врожденная патология: птоз верхнего века, заворот и выворот век – рассмотрена в следующем разделе.

Деформации век и аномалии положения

Птоз верхнего века (син. блефароптоз) – аномально низкое положение века по отношению к глазному яблоку. Данная патология может быть врожденной и приобретенной.

Врожденный птоз – заболевание с аутосомно–доминантным типом наследования, при котором развивается изолированная дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко (миогенный), или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (нейрогенный). Различают врожденный птоз с нормальной функцией верхней прямой мышцы глаза (самый частый тип врожденного птоза) и птоз со слабостью этой мышцы. Птоз часто односторонний, но может проявляться на двух глазах. При частичном птозе ребенок приподнимает веки, используя лобные мышцы, и запрокидывает голову (поза "звездочета”). Верхняя пальпебральная борозда обычно выражена слабо или отсутствует. При взгляде прямо верхнее веко опушено, а при взгляде вниз расположено выше противоположного.

Пальпебромандибулярный синдром (синдром Гунна) – редко наблюдающийся врожденный, как правило, односторонний птоз, связанный с синкинетической ретракцией опущенного верхнего века при стимуляции крыловидной мышцы на стороне птоза (рис. 7.3, а). Непроизвольное поднимание опущенного верхнего века происходит при жевании, открывании рта или зевоте (рис. 7.3, б), а отведение нижней челюсти в сторону, противоположную птозу, также может сопровождаться ретракцией верхнего века (рис. 7.3, в). При этом синдроме мышца, поднимающая верхнее веко, получает иннервацию от моторных веточек тройничного нерва. Патологическая синкинезия этого вида обусловлена поражениями ствола мозга, нередко осложняется амблиопией или косоглазием.

Блефарофимоз – редко встречающаяся аномалия развития, обусловленная укорочением и сужением глазной щели, двусторонним птозом, с аутосомно–доминантным типом наследования. Для него характерны слабая функция мышцы, поднимающей верхнее веко, эпикантус и выворот нижнего века.

Приобретенный птоз наблюдается значительно чаще, чем врожденный. В зависимости от происхождения различают нейрогенный, миогенный, апоневротический и механический приобретенный птоз.

Нейрогенный птоз при параличе глазодвигательного нерва обычно односторонний и полный, наиболее часто вызывается диабетической нейропатией и интракраниальными аневризмами, опухолями, травмами и воспалением. При полном параличе глазодвигательного нерва определяются патология экстраокулярных мышц и клинические проявления внутренней офтальмоплегии: потеря аккомодации и зрачковых рефлексов, мидриаз. Так, аневризма внутренней сонной артерии внутри кавернозного синуса может привести к полной наружной офтальмоплегии с анестезией области иннервации глаза и инфраорбитальной веточки тройничного нерва.