Чтение онлайн

Врач: «Позвольте еще один вопрос: «Когда у него бывает одышка, пугается ли он? Создается у Вас такое впечатление или нет? Такое явление может случаться?».

Мать: «Бывает ли такое, Рольф?».

Рольф: «О, в таком случае я останавливаюсь и стою спокойно».

Врач: «Вы были в последний год на Северном море. Как мальчик там себя чувствовал?».

Мать: «На море он был впервые. Дома до поездки он еще кашлял, но по прибытии кашель быстро прошел».

Непрямой опрос не выявил ничего существенного.

Заключение: 10-летний мальчик с наклонностью к простудным заболеваниям, заболел бронхитом в связи с охлаждением (холодная погода). Среди родственников дядя болен бронхиальной астмой (родство по материнской линии). Спонтанный опрос выявил мало симптомов. В детской практике часто приходится основываться на объективных данных или сообщении родителей. Беспокойное поведение ребенка бросалось в глаза, он не мог спокойно сидеть в кабинете врача. Направленный опрос показал, что кашель чаще наблюдается после полуночи, к утру. Он безболезненный, мокроты мало, и она не отхаркивается. Дыхание затрудняется при движении или после длительных приступов кашля. Примечательно положение больного: он предпочитает лежать на животе, спрятав голову в постель, тогда он меньше кашляет и задыхается. Астматики, которые лежат низко — исключение. Мальчик не пугается при одышке. Пребывание на Северном море он перенес хорошо, там он не кашлял.

Прочие симптомы: вертлявость, которую наблюдал врач, мешает учебе в школе, особенно при счете и письме.

Этиология заболевания: вследствие сырой холодной погоды.

Проявления: кашель без боли с одышкой.

Модальность: кашель ухудшается после полуночи, к утру. Одышка усиливается при беге, после длительного кашля, страхом не сопровождается. Чувствует себя лучше лежа на животе головой вниз.

Прочие симптомы: невнимательный, вертлявый, неусидчивый. В школе со счетом хорошо, с чистописанием плохо.

Комментарий: совокупность симптомов соответствует картине лекарства Medorrhinum. Ведущим симптомом является уменьшение кашля и одышки в положении на животе, ухудшение во время сырой холодной погоды. Вертлявый, невнимательный, забывчивый, пишет плохо.

Подобрать подобное лекарство можно различными способами. Условия нашей врачебной работы часто вынуждают нас принимать быстрое решение: идти кратчайшим путем к подбору медикамента. Однако при этом нельзя забывать о качестве работы, Если врач в силу каких-либо причин не может быстро подобрать медикамент, он должен применить «длинный» путь выбора лекарственного средства, точно определяя индивидуальную совокупность симптомов. Оценка может быть трудной, если пациент дает мало или много симптомов (молчуны или болтуны).

Многих ошибок при подборе лекарств можно избежать. Главная ошибка заключается в нас, если мы работаем без самокритики. У каждого врача есть свобода выбора медикамента в соответствии со своими знаниями о лекарствах, убеждениями и конкретной ситуацией. Врач, обладающий способностью к синтезу, или аналитически мыслящий специалист находят свои равноценные способы.

Примеры, приведенные в главе «Клиническое наблюдение», подвели нас к основной проблеме поиска лекарств: индивидуальные отличительные симптомы и признаки болезни являются основой поиска гомеопатического, т. е. подобно действующего лекарства. Абстрактное общее обозначение болезни (диагноз болезни) не решает проблемы. Конкретный больной человек — вот индивидуальный ключ к замку. Его симптомы и признаки — это зеркальное отображение, по которому мы распознаем сходное действие лекарств. Так, изучение случая и поиск лекарственного препарата идут вместе (перекрещиваются в поиске феноменологического подобия). Процесс подбора лекарств показывает врачу, разобрался ли он в каждом конкретном случае болезни и больном как личности, сумел ли он уловить неповторимые особенности и ведущее звено заболевания, вникнуть в патологический процесс и его историю. При этом может оказаться, что мы собрали только этикетки диагнозов, что обрисованные симптомы лишены индивидуальности и бесцветны, что мы не получили ни одного полноценного симптома. Правильность подбора лекарства зависит от качества изучения клиники заболевания. Недаром Ганеман имел мужество сказать, что изучение случая болезни — «наиболее тяжелая работа» («Органон», § 104), но после любой тяжелой работы нужно делать перерыв. Это пауза для размышления! Лучше однажды с большого расстояния обозрить весь клинический материал, чем поспешно бороться с отдельными симптомами. Лучше еще раз окинуть медленным взором целое, чем утонуть в деталях.

Конечно, не без основания в § 3 «Органона» пишется о необходимости распознавания болезни. О симптомах в нем еще не идет речи, хотя обычно симптомы больного стоят на переднем плане. Здесь в начале книги Ганеман пишет: «Если врач вникает в сущность болезни, поймет, что особенное в каждом конкретном случае болезни нужно исцелить (распознавание болезни, индикация)… то он научится лечить целенаправленно и верно».

Для понятия «познание болезни» Н. Voisin использовал формулировку, которая возможно является более точной: «Мы должны постичь природу нарушений». О. Eichelberger говорит об «идее конкретного случая болезни».

Если мы изучим природу нарушений, идею конкретного случая болезни, т. е. распознаем болезнь, то симптомы и модальности оживут и станут ценными для подбора лекарств. Распознавание болезни — это не установление ее наименования или нозологической специфичности. При распознавании болезни мы пытаемся дать ответ на вопрос: почему данный пациент болеет так, а не иначе. Распознавание болезни — это стремление постичь природу нарушений у больного. Что произошло с больным? Была ли внешняя причина, психическая травма? Получил ли он душевные раны, пережил ли нужду, печаль, заботы, какова его судьба? А может быть его расстройства станут понятны, если мы будем знать о конституции, его наследственной или приобретенной предрасположенности к болезни? И последний вопрос, который в наше время актуален: не являются ли признаки и симптомы, обнаруженные у данного пациента, следствием врачебных мероприятий: хирургического или медикаментозного «подавления» физиологических или патологических процессов, или лекарственным повреждением?

Чтобы распознать болезнь, нужно вначале вникнуть в этиологию нарушений. При этом нужно помнить, что врач при исследовании больного решает вопросы дифференциальной диагностики. Распознавание болезни включает в себя также составление плана лечебных мероприятий (диета, регуляция образа жизни, психическое воздействие), отработку целесообразной и эффективной терапии («Органон», § 3).

Материал клинического исследования редко бывает гомогенным. Чаще он многообразный.

Этиология острого нарушения и картина кожи продемонстрировала патогенез, свойственный Rhus toxicodendron. Логично в этом случае начать терапию острого нарушения и лишь потом приступить к выбору лекарств для лечения мигрени. Познание сущности болезни поможет выяснить, является ли острый процесс вспышкой конституционально обусловленного основного страдания или следствием привходящих факторов: в нашем примере — это растяжение и контактная экзема.

Распознавание болезни является для врача своего рода самопознанием. Лечебник должен себя спрашивать: что я могу здесь сделать, что определенно я знаю о больном и его лечебном средстве. И вообще, в каком направлении идет мой профессиональный рост: слышу или вижу я острее, чем раньше, склонен ли я больше к синтезу или анализу? Хорошо ли я распознал заболевание и готов ли к его лечению? Соответствуют ли симптомы, которые я выявил, известному мне патогенезу лекарств?

Изучение болезни и поиск медикамента — процесс взаимодействия пациента и врача. Качество распознавания болезни и нахождение препарата связаны с индивидуальной структурой личности больного и врача и зависят от ситуации.

Таким образом, качество изучения болезни играет решающую роль в рациональном выборе препарата. Отличительные индивидуальные симптомы — это проводники в поиске «подобного» лекарства. Перед оценкой симптомов целесообразно сделать «творческую паузу». Ганеман советует в § 3 «Органона» пытаться распознать болезнь, чтобы «лечить особенное». Распознать болезнь — это значит: познать «идею конкретного случая болезни» (О. Eichelberger), «природу нарушений» (Н. Voisin); выяснить этиологию, диагноз болезни; определить многоплановый болезненный процесс по актуальности и ситуации; самопознание собственных возможностей и пределов, в необходимых случаях расширение анамнеза или дополнительная диагностика.