Чтение онлайн

При осмотре состояние средней тяжести, пульс 96 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий. В правой подвздошной области определяется плотная бугристая опухоль размером 10x6x8 см. Перистальтика сохранена, периодически усилена. Определяется «шум плеска». Опухоль умеренно подвижная, слегка болезненна. Анализ крови: НЬ, — 50 г/л, эритроциты — 3,2х10 12/л, лейкоциты — 7,8х10 9/л, СОЭ — 31 мм. При рентгенографии брюшной полости выявлены тонкокишечные уровни жидкости.

1. Чем скорее всего обусловлены признаки кишечной непроходимости?

2. В чем должны заключаться консервативные мероприятия?

3. Какими методами следует воспользоваться для уточнения диагноза и определения лечебной тактики?

4. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в данном случае в зависимости от стадии основного заболевания?

Задача 164

Больной, 60 лет, обратился в приемное отделение больницы с жалобами на схваткообразные боли в животе, отсутствие стула в течение 5 дней. Периодическое вздутие, рези в животе и урчание, запор по 3–4 дня отмечает в течение последних полутора лет. Иногда запор сменяется поносом. За последние полгода участились и усилились боли в животе, однажды обнаружил примесь крови в каловых массах.

Общее состояние удовлетворительное. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 80 в минуту. Язык влажный, обложен бурым налетом. Живот умеренно вздут, незначительно болезненный в правой половине, асцита нет, печень не увеличена. В положении на правом боку нечетко пальпируется слегка болезненное уплотнение без четких границ в области нисходящей кишки. «Шум плеска» не определяется. При рентгенологическом исследовании определяется раздутая газами правая половина ободочной кишки, уровней жидкости нет.

В приемном покое после клизмы был обильный стул, отошли газы, вздутие живота перестало определяться.

1. С чем связаны купировавшиеся явления толстокишечной непроходимости?

2. Как вы считаете, нужно ли больного госпитализировать?

3. Если да, то в какое отделение?

4. Какие исследования помогут уточнить диагноз и наметить адекватную лечебную тактику?

5. Если ваш предположительный диагноз подтвердится, какие варианты хирургического лечения возможны в зависимости от характера патологического процесса?

Задача 165

Больной, 32 года, был оперирован в экстренном порядке по поводу прободного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Выполнены срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. После операции состояние пациента стало улучшаться. На 4-е сутки после операции у больного появились распирающие боли в животе, тошнота, рвота застойным желудочным содержимым.

Дежурный хирург при осмотре оценил состояние больного как средней тяжести. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен бурым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный по ходу лапаротомной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Перкуторно — тимпанит. Перистальтика кишечника ослаблена, «шум плеска» не выявляется.

В анализе крови НЬ — 135 г/л; лейкоциты 9,6х10 9/л- При выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружены повышенные пневматизация кишечника, уровень жидкости в желудке.

1. Какое осложнение ближайшего послеоперационного периода возникло у больного?

2. Нужно ли больного повторно оперировать?

3. Какие лечебные мероприятия необходимы в данной ситуации?

Задача 166

У больной, 82 года, во время экстренной операции по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено, что ее причиной является желчный камень размером 6x4x3 см, обтурирующий просвет тонкой кишки. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.

1. Какая форма кишечной непроходимости у больной?

2. Как мог желчный камень столь значительных размеров попасть в просвет кишечника?

3. Нужны ли какие-то дополнительные методы диагностики в данном случае?

4. Как удалить камень из просвета кишечника?

5. Каким образом следует завершить оперативное вмешательство?

Ситуационные задачи по теме «Перитонит»

Задача 167

У больного, 45 лет, оперируемого по поводу перитонита, установлено, что в брюшной полости около 500 мл гнойного выпота с примесью фибрина и желудочного содержимого, тонкая кишка эктазирована до диаметра 5–6 см, не перистальтирует. На передней стенке желудка обнаружена перфоративная язва диаметром 5 мм. Гной и желудочное содержимое эвакуированы из брюшной полости при помощи электроотсоса. Язва ушита, в подпеченочном пространстве и полости малого таза установлены дренажи. Операционная рана ушита наглухо.

На 3-й день после операции состояние больного остается тяжелым. АД 100 мм рт.ст., пульс 130 в минуту. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. По дренажам отмечается поступление гнойного отделяемого. По зонду из желудка за последние сутки выделилось 2000 мл застойного бурого содержимого. В анализе крови: НЬ — 115 г/л; лейкоциты — 18х10 9/л, резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы вплоть до появления юных форм.

1. В чем причина тяжелого состояния больного?

2. Были ли допущены ошибки при проведении оперативного вмешательства?

3. Если да, то какие?

4. Какой должна быть дальнейшая лечебная тактика?

Задача 168

Больной, 60 лет, страдающий ишемической болезнью сердца, госпитализирован через 3 сут от начала заболевания, когда появились боли в эпигастрии, распространившиеся затем по всему животу. Дважды была рвота.

Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Имеются отеки обеих голеней. ЧДД 26 в минуту. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут, напряжен, болезненный во всех отделах, где определяется симптом Щеткина—Блюмберга. Кишечные шумы не выслушиваются. Суточный диурез — 800 мл. Лейкоциты крови — 15х10 9/л. Гемоглобин — 141 г/л. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен свободный газ под диафрагмой.

1. Как вы считаете, есть ли у больного признаки разлитого перитонита?

2. Если да, то в чем они заключаются?

3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

4. Показано ли больному консервативное лечение?

5. Если да, то укажите, какое и как долго его проводить.

6. Нужна ли больному операция?

7. Если да, укажите какая?

Задача 169

Пациент, 33 года, предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38 °С. Заболел 2 сут назад, когда появились боли в верхних отделах живота, тошнота. Через 6 ч. боли переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота.