Чтение онлайн

Состояние средней тяжести. Пульс 90 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный в правой, левой подвздошных и надлобковых областях, где определяется мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Кишечные шумы ослаблены. Мочеиспускание не нарушено. При ректальном исследовании имеется выраженная болезненность прямой кишки без нависания стенок. Лейкоциты крови — 15х10 9/л.

1. Укажите предполагаемый вами клинический диагноз.

2. Нужны ли какие-либо дополнительные исследования?

3. Нужно ли больного оперировать?

4. Если да, то какая операция показана в данном случае?

Задача 170

У больного, 45 лет, оперируемого по поводу перитонита, установлено, что в 7 анатомических областях брюшной полости около 700 мл гнойного выпота с примесью кала, массивные фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине, тонкая кишка эктазирована до диаметра 5–6 см, не перистальтирует. Обнаружена перфорация дивертикула сигмовидной кишки, из которой поступает кишечное содержимое.

Артериальное давление 90/60 мм рт.ст., на фоне введения вазо-прессоров, пульс 130 в минуту.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Какой должна быть дальнейшая хирургическая тактика?

Задача 171

Больная, 57 лет, оперирована через 2 сут от начала заболевания. При ревизии брюшной полости выявлены перфорация опухоли средней трети сигмовидной кишки; гиперемия брюшины с массивными наложениями фибрина и зловонный гнойный экссудат, занимающий все отделы брюшной полости. Опухоль подвижна, метастазов в печени нет. Петли тонкой кишки резко раздуты, отечны, не перистальтируют. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст., пульс 90 в минуту.

1. Сформулируете полный клинический диагноз.

2. Какой объем оперативного вмешательства должен выполнить хирург?

Задача 172

У больной, 62 года, страдающей гипертонической болезнью и ИБС, 3 сут назад появились боли в эпигастрии, распространившиеся затем по всему животу. Дважды была рвота. Состояние больной тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Обе голени отечны. Частота дыхания — 28 в минуту, пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный во всех отделах, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. Печеночная тупость сохранена. Диурез — 10 мл/ч. Лейкоциты крови — 15х10 9/л. Гемоглобин — 140 г/л. При УЗИ брюшной полости выявлены пневмотизация кишечника, свободная жидкость в латеральных каналах и полости малого таза.

1. Каков ваш предварительный диагноз?

2. Нужны ли какие-либо дополнительные методы исследования для выбора лечебной тактики?

3. Нуждается ли больная в проведении консервативного лечения?

4. Если да, то каких, и как долго они должны проводиться?

5. Нужна ли больной операция?

6. Если да, то каков должен быть ее объем?

Задача 173

Больному, 39 лет, 4 дня назад под местной анестезией доступом в правой подвздошной области было произведено вскрытие периа-пендикулярного абсцесса, эвакуировано 100 мл сливкообразного гноя. Флегмонозно измененный червеобразный отросток удален, культя его с техническими трудностями погружена отдельными узловыми швами. Операция завершена дренированием полости малого таза силиконовым дренажем. Рана ушита наглухо.

На момент вашего осмотра состояние больного тяжелое. В сознании. Кожные покровы бледны. Беспокоят нарастающие постоянные боли в нижних отделах живота, повторная рвота, ложные позывы к дефекации. Частота дыхания — 25 в минуту, пульс 120 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. Лейкоциты крови — 15х10 9/л. По дренажу из брюшной полости выделилось 100 мл отделяемого коричневого цвета с примесью кишечного содержимого.

1. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?

2. В чем причина развития осложнения?

3. Связано ли это осложнение с ошибками, допущенными хирургом во время операции?

4. Нужно ли больного повторно оперировать?

5. Если да, то каков должен быть объем хирургического вмешательства?

Задача 174

У больного, 55 лет, оперируемого по поводу перитонита, установлено, что в брюшной полости около 700 мл серозно-геморрагического выпота с примесью фибрина, наложения фибрина на париетальной и висцеральной брюшине. Тонкая кишка эктазирована до диаметра

4 см, не перистальтирует, на расстоянии 1,5 м от связки Трейца обнаружен участок кишки длиной 50 см черно-багрового цвета, пульсация краевых артерий брыжейки в этой зоне не определяется, брыжеечные вены тромбированы.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Каков должен быть оптимальный объем оперативного вмешательства?

3. Следует ли назначить больному после операции какое-либо специфическое лечение?

Задача 175

Больная, 40 лет, оперирована через 1,5 сут от начала заболевания срединным лапаротомным доступом. При ревизии брюшной полости установлено, что в нижнем этаже брюшной полости имеются гиперемия и отек брюшины с наложениями пленок фибрина, гнойный перитонеальный экссудат в количестве 400 мл. Тонкая кишка диаметром 3 см, перистальтика сохранена. Червеобразный отросток утолщен, напряжен, темно-багрового цвета с перфорационным отверстием, из которого поступает гной.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Укажите дальнейшую последовательность действий хирурга.

3. Есть ли необходимость лапаростомии для этапной санации брюшной полости?

Ситуационные задачи по теме «Грыжи брюшной стенки»

Задача 176

Во время диспансеризации у пациентки, 48 лет, в области пупка обнаружено выпячивание округлой формы диаметром 5 см. Выпячивание малоболезненное, эластической консистенции, не вправляется в брюшную полость, при перкуссии над ним определяется притупление. Кашлевой толчок положительный. Размеры выпячивания существенно не меняются при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Выпячивание возникло около 5 лет назад, постепенно увеличивается. Периодически беспокоят боли в области пупка ноющего характера, особенно после физической нагрузки. Температура тела — 36,6 °С, лейкоциты крови — 5,1х10 9/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какие методы диагностики необходимы в данном случае?

3. Определите тактику лечения.

Задача 177

У пациентки, 50 лет, 2 ч назад внезапно после подъема тяжести появились сильные боли в области пупочной грыжи, существующей около 4 лет, грыжа внезапно перестала вправляться. При осмотре в области пупка имеется болезненное выпячивание размером 5x5x7 см, которое не вправляется в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Температура тела — 36,7 °С, лейкоциты крови — 6,2х10 9/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какой должна быть тактика лечения?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Задача 178

У пациента, 31 год, в паховой области справа выше пупартовой связки определяется выпячивание овальной формы размером 5x3x3 см, при пальпации мягкоэластической консистенции, малоболезненное, перкуторно над ним — тимпанит. Семенной канатик утолщен, пальпируется медиально от выпячивания. Наружное паховое отверстие расширено до 3 см в диаметре. Образование вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении. Температура тела — 36,6 °С, лейкоциты крови — 5,1х10 9/л.