Чтение онлайн

Паспортная часть. Содержит следующие сведения о больном: фамилия, имя, отчество. Возраст. Место жительства. Место работы, должность. Дата поступления. Дата выписки. Диагнозы: направившего лечебного учреждения: при поступлении; клинический; окончательный: основной. сопутствующие, осложнения. Дата заполнения истории болезни.

В паспортной части полностью указываются фамилия, имя. отчество. Возраст новорожденных обозначается днями, детей раннего возраста – месяцами или годами с месяцами. Детям дошкольного и школьного возраста обычно указывается исполнившийся год и отмечается дата рождения. В истории болезни ребенка необходимо указывать место работы отца и матери, их домашний и служебный телефоны, а также название, адрес и телефон детского учреждения, которое посещал заболевший ребенок. Эти сведения необходимы для своевременного извещения о состоянии ребенка, дополнительного выяснения данных анамнеза заболевания и жизни, уточнения эпидемиологической ситуации.

Жалобы больного. Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар. При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессонница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др.

При выяснении жалоб у детей врачу чаще всего приходится беседовать с матерью. При отсутствии родителей жалобы уточняются у сопровождающих лиц, из выписки истории болезни (переводного эпикриза), истории развития ребенка.

Анамнез заболевания. Выясняются дата заболевания и начало его (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, ее высота, характер температурной кривой; проявление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.). Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофага, специфических сывороток и гамма-глобулинов) и ее влияние их на динамику болезни.

Эпидемиологический анамнез. Цель – выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма.

При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных в приемном покое необходимо зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональный ЦГЭ, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.

Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.

Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.

Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.

Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).

Анамнез жизни. При приеме детей выясняется, от какой по счету временности родился ребенок, течение беременности (с токсикозом или без него, принимала ли мать в этот период лекарственные препараты и т. д.). Уточняются условия режима и i руда во время беременности (тяжелая физическая работа, профессиональные вредности), особенность родов (в срок или нет, как протекали). Обращается внимание на длину и массу тела ребенка при рождении, закричал ли сразу, не было ли асфиксии, когда отпала пуповина, как заживала пупочная ранка. Уточняются масса тела ребенка при выписке и срок выписки из роддома.

Обращается внимание на психомоторное и физическое развитие ребенка на первом году жизни: длину и массу тела, когда стал держать голову, поворачиваться на бок, сидеть, стоять, ходить, когда стали прорезаться зубы, количество зубов к году; когда стал узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы.

Вскармливания ребенка с первых дней жизни (естественное, искусственное, смешанное), причины раннею прикорма, в каком возрасте ребенок был отнят от груди и как отразилось это на дальнейшем его развитии. Уточняются особенности физического и психического развития в дошкольном и школьном периодах, начало трудовой деятельности, образование.

Здоровье родителей: возраст их к моменту рождения ребенка, перенесенные ими и ближайшими родственниками заболевания (туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена). Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).

Аллергологический анамнез. Уточняются аллергические заболевания, перенесенные ближайшими родственниками и больным (какие, когда). Выясняются аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты; связь аллергических состояний с местом пребывания больного, временами года и другими факторами внешней среды.

Объективный осмотр больного. Общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое). Внешний вид больного: бодрый, угнетенный. Выражение лица. Телосложение, длина и масса тела. Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное, положение «легавой собаки», опистотонус и т. д.

Осмотр кожных покровов следует производить, полностью раздев 1 больного или обнажая большие поверхности тела. Кожа: чистая, сухая, влажная; I цвет кожи: нормальный, бледный, красный, цианотичный, желтушный (интенсивность, равномерность, оттенок ее – лимонный, шафрановый, охряно- желтый, зеленоватый, землистый), симптом Филипповича. Местный цианоз, акроцианоз. Эластичность, тургор кожи. Воспалительные процессы на коже. Сыпь: время ее появления, этапность высыпания, локализация, количество, характерные особенности (розеола, петехия, эритема, пузыри, язвы, корки, рубцы, пигментация, шелушение и другие особенности).