Чтение онлайн

Сравнивая понятия «резонерства» и «демагогии», можно найти много общих черт при существенной альтернативной разнице этих понятий – демагогия характеризуется, в первую очередь, осознанным, намеренным введением в заблуждение собеседника для достижения своих целей. Демагог всегда конкретно ставит перед собой определенную цель, демагогия при этом лишь средство. В то же время резонерство – бесцельно, оно проявляется в любой ситуации и по любому поводу, причем больной часто сам ищет подобные поводы.

Нередко при обосновании диагноза психиатры используют такой клинический термин, как диссоциация психических процессов. Впрочем, трактовка его далеко не однозначна, хотя часто этот критерий диагностики становится одним из решающих. Термин диссоциация появился в начале века параллельно с термином расщепления психической деятельности (Э.Блейлер).

Под диссоциацией понимается "совмещение несовместимых" сторон психики. Следует очень внимательно, взвешивая все психологические особенности испытуемого, описывать диссоциацию психических процессов.

Наряду с таким симптомом, как диссоциация, психиатрами зачастую просматриваются и не распознаются некоторые ассоциативные нарушения. Особое место в этом ряду принадлежит симптомам "соскальзывания" и "разноплановости", объединенных некоторыми авторами термином аморфность мышления. Несмотря на определенную общность понятий соскальзывания и разноплановости, они встречаются при различных состояниях. Соскальзывание можно выявить у еще сохранных больных шизофренией, на начальных этапах становления болезни. Разноплановость же чаще является признаком шизофренического дефекта.

Сущность нарушения мышления по типу соскальзывания заключается в том, что, правильно решая какое-либо задание, либо рассуждая о каком-нибудь предмете, больной неожиданно сбивается с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способен продолжать рассуждения последовательно, не возвращаясь к допущенной ошибке и не исправляя ее (Б.В.Зейгарник). Наиболее ярко соскальзывание может проявляться в психологическом эксперименте на "классификацию предметов", "исключение лишнего". Так, больная, правильно отвечая на многие экспериментальные задания, может в опыте на "исключение лишнего" при предъявлении ей карточек с изображением очков, весов, термометра и часов предложить несколько вариантов исключения. Например, в одну группу ей могут быть объединены очки, термометр, часы по принципу "медицинских": "Врач через очки смотрит по часам пульс и определяет температуру тела термометром". Подобное нарушение мышления базируется на использовании больным не основных, а латентных признаков для классификации предметов и явлений.

При разноплановости мышления больных, они не выдерживают единой линии рассуждения, рассматривая какое-нибудь явление, а подходят к нему с разных позиций. В качестве иллюстрации приведем протокольную запись суждения больного, которому предлагалось объяснить поговорку: "Цыплят по осени считают" из наблюдения Б.В.Зейгарник.

Понятие аморфности мышления подразумевает под собой расплывчатость суждений больного, неспособность отразить сущность вещей и явлений. Во избежание диагностических ошибок и для выявления "легких" расстройств мышления не достигающих степени разорванности от диагноста требуется не только собранность и внимательность, но и культура собственного мышления, а также знание законов логики.

Ошибочно может быть расценено персеверацией состояние лектора, склонного к неоднократному повторению заключительных слов или фраз каждого предложения. Известно, что персеверация – симптом расстройства мышления, характеризующийся длительным доминированием одной ассоциации, трудностью переключения на следующую мысль. Персеверация никогда не встречается изолированно от других симптомов, она сочетается с нарушениями сознания, памяти. Речь лектора оценить в категориях болезни неправомерно. Подобную особенность можно расценить либо как сознательное растолковывание слушателям важного тезиса, либо как вредную речевую привычку.

Симптом «уже виденного» может быть неверно оценен как проявление бреда инсценировки с элементами ложного узнавания.

При дифференциации этих нарушений упор делается на кратковременность состояния типа "уже виденного " и полной критичности при нем. Тогда как к бредовым расстройствам с ложными узнаваниями окружающих людей (симптом Фреголи) больной относится некритично.

Диагностические ошибки возможны при выявлении ипохондрического синдрома , оценке его принадлежности к бредовым, сверх-ценным или навязчивым явлениям. Процесс диагностики ипохондрии в подавляющем большинстве случаев сопряжен с методиками объективизации, способными подтвердить либо отвергнуть соматическое, неврологическое или иное непсихическое заболевание. Только в этом случае психиатр имеет не только врачебное, но и моральное право выставить диагноз ипохондрии, т. к. его постановка предопределяет и изменяет отношение к жалобам больного, как к преувеличенным, утрированным и даже не имеющим под собой веских оснований.

Диагност (клинический психолог или психиатр) должен помнить, что ошибка – чаще гипердиагностика – в клинической оценке ипохондрии может повлечь за собой игнорирование истинного заболевания, способного привести к печальным исходам. Постановка диагноза ипохондрического состояния способствует зачастую тому, что все появляющиеся в дальнейшем симптомы различных болезней трактуются в качестве ипохондрических проявлений.

Это необходимо помнить при оценке ипохондрического синдрома, диагностика которого должна строиться не на сравнении отношения различных людей к своему здоровью, а в большей степени на соответствии жалоб больного объективной диагностике соматического страдания и на степени психической дезадаптации вследствие признания себя больным.

Ошибки в оценке принадлежности ипохондрии к кругу бредовых, сверхценных или навязчивых идей также могут обернуться грозными последствиями. Не распознавание бредового характера этого симптома, может привести к тактическим ошибкам: игнорирование необходимости стационарного психиатрического лечения способно обернуться социальной опасностью действий больного (суицидальными попытками, агрессией). Критерии дифференциации бредовых, сверхценных и навязчивых ипохондрических идей достаточно ясны.

Из группы расстройств восприятия диагностические ошибки нередко встречаются при оценке сенестопатий, которые достаточно трудно дифференцировать с парестезиями, а иногда с галлюцинациями. Под сенестопатиями понимают неприятные тягостные ощущения в теле больного, носящие мигрирующий характер и сопровождающиеся трудностями их описания самим пациентом. По замечанию И.Р. Эглитиса (1977) пациент при сенестопатиях нередко использует выражение «как будто», сравнивая новые для него ощущения с уже испытанными, известными. В отличие от парестезий сене-стопатии можно рассматривать в рамках не только расстройств восприятия, но и мыслительных нарушений. При их диагностике следует помнить об уровне интеллекта пациента, его культуре и словарном запасе. Нелепое описание ощущений во всех случаях необходимо соотносить со строем мышления человека. Не всегда необычное описание больным симптомов своей болезни может быть признано сенестопатиями. Парастези и, как принято считать, возникают при органических поражениях мозга, их проекция всегда соответствует зонам инервации. При разграничении сенестопатий с галлюцинациями следует помнить, что галлюцинаторные образы достаточно предметны (например, тактильные галлюцинации описываются больным как ползание червей или иных живых существ внутри кожи, в голове и т. д.). Сенестопатии же аморфны, больной не может конкретно определить источник неприятных ощущений, говоря, например, о "переливании жидкости в мозге при наклонах".

Критерии для оценки уровней (регистров) и типов психического реагирования базируются на психиатрических терминах, в которые вкладывается зачастую различный смысл, что приводит не только к разночтению психопатологических проявлений и их различной оценке, но и к смешению нормы и патологии. Это можно подтвердить существование таких близких по значению понятий, как демонстративность, манерность, гебоидность, гебефреническое поведение. Неправильная оценка каждого из приведенных терминов может привести к неверной трактовке состояния больного, обнаружению психопатологических феноменов там, где их в действительности не существует.

Так установление "демонстративности" поведения не говорит о собственно психическом расстройстве (демонстративность обозначается в словарях русского языка, как "представление, показ чего-либо наглядным образом" – Д.Н.Ушаков). "Манерность" в общежитейском смысле – "неестественность, искусственность, изысканность в манерах, жеманность, деланность, отсутствие простоты" (С.И.Ожегов). В узкопсихологическом смысле "манерность" представляет собой проявление психического заболевания (чаще шизофрении), когда необычные манеры больного лишены смысла, бесполезны. Класси описал "манерность" также в рамках истерического невроза и расстройства личности (психопатии), противопоставляя эмоционально выхолощенной, стереотипной, вычурной с витиеватостью высказываний шизофренической "манерности" истерическую "манерность", при которой отмечалась (по Класси) склонность к театральной, демонстративной аффектации. С точки зрения В.Д. Менделевича, с целью уточнения понятий "манерность" в рамках истерии следует обозначать не как истинно манерность, а как "демонстративность".