Чтение онлайн

Обобщая данные о клинических особенностях всей группы непсихотических психических расстройств, составляющих пограничные состояния, можно выделить наиболее общие, характерные для них признаки. К их числу относятся: а) преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания, в первую очередь аффективных расстройств; б) взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами; в) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; г) наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), облегчающей развитие и декомпенсацию болезненных проявлений; д) взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; е) сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным болезненным расстройствам.

При этом у больных с пограничными психическими расстройствами отсутствуют: а) психотическая симптоматика, определяющая психопатологическую структуру болезненного состояния; б) прогредиентно нарастающее слабоумие; в) личностные изменения, типичные для эндогенных психических заболеваний.

Парадигма общего адаптационного синдрома, предложенная Г. Селье, позволяет эффективно диагностировать и лечить большинство пограничных психических расстройств и обяснять значительную накопившихся в психиатрии фактов. Методически доказательные подходы к решению вопроса о специфичности или неспецифичности психических расстройств требуют системного многофакторного клинического рассмотрения и не могут ориентироваться только на оценку феноменологического сходства отдельных симптомов или синдромов. При клинической оценке состояния больного и рассмотрении вопросов специфичности психических расстройств важнейшее значение имеет анализ уровня (диапазона, регистра) имеющихся нарушений. Уровни психических расстройств можно рассматривать с философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической точек зрения.

Общепатологическая концепция регистров психических расстройств структурируют проблему специфичности и неспецифичности психопатологии. Концепция «регистров» Э. Крепелина плодотворно разрабатывалась А.В. Снежневским и в современных классификациях присутствует в виде «токсономии». Таксономия (от др. – греч. mfyq – строй, порядок и vö^og – закон) – учение о принципах и практике классификации и систематизации; теория классификации и системации сложных и иерархически организованных структур (Жмуров

В.А.). Математически таксономией является древообразная структура классификаций определенного набора объектов. Вверху этой структуры

– объединяющая единая классификация – корневой таксон – которая относится ко всем объектам данной таксономии. Таксоны, находящиеся ниже корневого, являются более специфическими классификациями, которые относятся к поднаборам общего набора классифицируемых объектов. Современная биологическая классификация, к примеру, представляет собой иерархическую систему, основание которой составляют отдельные организмы (индивидуумы), а вершину – один всеобъемлющий таксон; на различных уровнях иерархии между основанием и вершиной находятся таксоны, каждый из которых подчинён одному и только одному таксону более высокого ранга. Одна из наиболее фундаментальных проблем таксономии состоит в определении способа бытия таксона. Термины «таксономия» и «систематика» нередко используют как синонимы, но в строгом смысле таксономия является лишь частью систематики.

Как отмечает Ю.А. Александровский, Если между патологическим морфофункциональным началом (функциональной локализацией) и системным функционированием имеется несколько «промежуточных» гомеостатических, заместительно-компенсирующих звеньев, как это бывает при невротических, соматоформных и других пограничных состояниях, то специфические патологические проявления легко могут «размываться» – дополняться или компенсироваться зависящими непосредственно от патогенного начала клиническими изменениями и трансформироваться в общие защитно-приспособительные неспецифические симптомы и синдромы. При этом, вероятно, существует закономерность, определяющая преимущественную зависимость специфических патологических проявлений от биологических (генотип, структурноморфологическое повреждение, нарушение функций биологических систем) и неспецифических расстройств (в том числе психопатологических нарушений невротического уровня) – от фенотипических особенностей, дополнительных вредностей, психогений. Феноменологически одинаковые нарушения могут обусловливаться конституциональными особенностями, эндогенными, психогенными, экзогенными влияниями. Однако любой болезненный процесс с позиции общепатологических закономерностей всегда является изменением состояния во времени и течет попреформированным, специфическим для него законам с динамической сменой этапов компенсации и выздоровления. На клинический стереотип симптомокомплекса развития болезни очень часто наслаиваются неспецифические для данного заболевания (в том числе коморбидные) симптомы. Благодаря этому формируются сложные клинические формы и варианты болезни. Симптомокомплексы психических расстройств не создаются вредоносным фактором, а лишь включаются под его действием. Это наименее специфические проявления психической дезадаптации, развивающейся под влиянием различных вредностей. Понимание этого привело к создания «био-психо-социальной модели» психиатрии (Engel G.L., 1980). Под влиянием научных фактов происходит отказ от линеарных причинно-следственных моделей в пользу более сложных и системных. Сегодня у нас совершенно иное представление о причинности. В медицине, также как и в физике, специфические причины заменены на комплексные цепи событий и последствий, которые находятся в постоянном взаимодействии. Простая идея «причины» стала бессмысленной и служит лишь для обозначения того момента в этой цепи событий-последствий, который легче всего поддается вычленению. Таким образом, в психиатрической науке, как и во всей медицине, происходит переход от редукционисткой модели к холистической. Принцип холизма предполагает не просто всеобъемлющее, многофакторное рассмотрение объекта, но постулирует, что целое больше простой суммы своих частей, при взаимодействии элементов в системе возникают новые качества или целостные свойства. Таким образом, целое рассматривается как системное взаимодействие между отдельными его элементами. В биопсихосоциальной модели Engel G.L. (1980) отдельные части рассматриваются в их динамическом единстве постоянного изменения и взаимного влияния как иерархическая структура: биохимически-молекулярный уровень, клеточный, личностный, культурно-общественный (социальный) и, наконец, уровень биосферы

В одной из последних работ Э. Крепелина (Die Erscheiungstformen des Irreseins. – Zeitschr. Ges. Neurol. U. Psychiat., 1920, Bd. 62, S. 1-29) развививается идея о преформированных реакциях психики (регистрах), характер которых определялся уровнем поражения и не зависни от причины этого поражения. Следовательно, одни и те же психические нарушения могут возникать при совершенно различных заболеваниях, а по мере углубления болезненного процесса клиническая картина одного и того же заболевания может претерпевать изменения. Следствием такого подхода являлось признание неспецифичности психопатологической симптоматики в отношении нозологических форм и, соответственно, недостаточность дескриптивного подхода в выделении психических заболеваний.

Представления о мозге как саморегулирующей системе позволяют выделить некоторые синдромы, которые оцениваются как «защитные»: деперсонализация, депрессия, «информационная аутодепривация», лежащая в основе аутизма (Нуллер Ю.Л., 1993) и др. Ряд симптомов присущ определённым регистрам и это характеризует «специфичность» симптоматики, другие симптомы – психомоторное возбуждение, тревога, спутанность, дезориентировка и некоторые формы нарушения сознания, нейровегетагивные расстройства, преимущественно симпагикотонические, являются проявлениями стресса и поэтому не могут рассматриваться как специфичные для того или иного регистра. Весь комплекс этих реакций может быть обозначен как состояние «неспецифического аффективного возбуждения» (Нуллер Ю.Л., 1993). Клинический опыт свидетельствует о том, что спонтанная смена регистров возникает в результате углубления болезненного процесса, а его смягчение под влиянием терапии приводило к обратной смене регистров. В отличие от нормальной регуляции жизнедеятельности организма, осуществляемой по механизмам отрицательной обратной связи, патологические процессы, формирующие регистры, обладают способностью к самоподдержанию, что придаёт стабильность патологическим психическим процессам. На основании клинических проявлений этих процессов и осуществляются современные классификации психических расстройств. Эти классификации не могут рассматриваться как естественные, поскольку они отражают не первичные нарушения, а лишь вторичные компенсаторные реакции. Важной задачей психопатологии является выделение отличий между первичными и вторичными (компенсаторными) патологическими расстройствами.

Хотя крепелиновские идеи в общей психопатологии классификация психозов сменились другими идеями, они продолжает существовать в практической психиатрии, наряду с другими парадигмами. Такими парадигмами является феноменологическая парадигма, психодинамическая парадигма, парадигма стресса Г. Селье, биопсихосоциальная модель психиатрии и парадигма интегральной психиатрии. Все парадигмы психиатрии несут в себе неявным образом различные философские концепции, которые требуют своего прояснения.

Видным представителем постпозитивизма был Имре Лакатос (1922–1974) Основное произведение «Фальсификация и методология научно исследовательских программ» (1968).

Лакатос полагал, что попперовский фальсификационизм является наивным, поскольку требования Поппера никто из ученых не будет реализовывать. Они предпочтут спасти свою теорию, а не отказаться от нее. Кроме того, ученые не будут делать рискованные предсказания, если это должно привести к отказу от теории.

Лакатос также придерживается исторического подхода, по его мнению, перефразируя высказывание Канта, «Философия науки без истории науки пуста; а история науки без философии науки слепа».

Сущность его концепции: Лакатос вводит понятие исследовательской программы. Исследовательская программа – последовательная серия сменяющих друг друга теорий, объединенных базисом принципов и общими чертами. Ее состав: ядро – совокупность конкретно-научных и онтологических допущений, принимающихся конвенционально. Оно неприкосновенно, его нельзя опровергнуть, так как это ведет к разрушению научно исследовательской программы. Предохранительный пояс – вспомогательные гипотезы, воспринимающие опровержения. В ходе развития программы меняется именно он. Негативная эвристика – совокупность правил, отклоняющих стрелы опровержения от ядра в защитный пояс. Позитивная эвристика – совокупность правил, помогающих перестроить теории после ее опровержения. Ее основная функция – ориентировать ученых в океане эмпирических аномалий.

Любая выдающаяся теория зарождается, развивается и умирает в океане эмпирических аномалий. Исследовательская программа, теряя предохранительный пояс, держится за ядро и позитивную эвристику.

Главной отличие Лакатоса от Куна – отрицание монополии. Вся история науки – борьба исследовательских программ, прогрессивность которых мы можем оценивать только в связи с их оппонентами. Развитие в рамках одной программы – коммутативный процесс (процесс постепенного накопления), смена программ – революционный процесс. Гносеологические основания – конвенционализм в принятии программы. Поэтому концепцию Лакатоса иногда называют – революционный конвенционализм. При каких основаниях принимают программу: Это, прежде всего, ее прогрессивность. Она прогрессивна пока ее теоретический рост предвосхищает эмпирический. Когда она начинает дегенерировать, то есть объяснять только существующие факты, исследовательская программа погибает. Но даже дегенеративную программу нельзя уничтожать, необходимо дать ей период оправиться. Лакатос не уточняет, до каких пор необходимо держаться за исследовательскую программу, что значительно ослабляет методологическую эффективность его концепции.