Чтение онлайн

Набл.113. Женщина 50 лет. Дебильность. Психогенный параноид (оккупации), конституциональная тимопатия.

Набл, 114. Женщина 48 лет. Дебильность, эпилептиформный синдром, периодические депрессии на фоне общей и церебральной сосудистой патологии.

Наблюдения 115–119 вкратце изложены выше, и мы не будем повторять их.

Выявлено, таким образом, 7 тяжелых и 8 — более легких случаев олигофрении, из которых все примечательны в других отношениях: как носители «иной» психической патологии. (Оба показателя частоты олигофрении, между прочим, выше обычно сообщаемых. И это можно отнести за счет малого объема выборки, но делается подозрительной системность отклонений показателей, когда ошибка всегда — в сторону завышения: как у недобросовестного продавца при взвешивании товара.) Оставив в стороне абсолютные данные, заметим, что из представленной сводки явствует, что «чистых» случаев олигофрении в выборке практически не было: почти все они были так или иначе отягощены «иной» психической патологией — точно так же и с не меньшей частотой, с какой сопровождает она, например случаи «шизофрении». Собственно малоумие, как относительно тяжелых, так и более мягких степеней, завышалось при наличии «сопутствующих» расстройств; при ее отсутствии или малой выраженности оно, напротив, имело больше шансов пройти незамеченным, и дело тут, видимо, не во взаимоотягощении и взаимовыявлении двух или более заболеваний, а в том, что они растут из общего корня, и полиморфизм болезни свидетельствует о его наследственной «полисистемности» и большей совокупной тяжести. Сходные частоты взаимоотягощения олигофрении с шизофренией, эпилепсией и т. д. дают и другие авторы. Кроме уже цитированных, назовем из последних работ исследование В. Ф. Шалимова. По-видимому, морелевское представление о малоумии как естественной, органичной части единого ряда психического вырождения больше соответствует реальности, чем его искусственная изоляция от остальной психической патологии.

При выделении собственно тимопатических состояний действует нечто подобное «остаточному принципу»: эту группу тоже образуют «методом исключения», но после выведения за ее пределы состояний, где причина болезни предполагается иной, а аффективные расстройства — «вторичными», симптоматическими. И в нашем материале после исключения иных наследственных больных с депрессиями и маниями осталась немалая доля лиц, у которых аффективные расстройства стояли как бы на первом плане, а личностные (даже предположительно стерто-процессуальные) — на втором, «фоновом». «Чистых», вовсе не осложненных психопатическим преморбидом эндогенных тимопатий в нашем материале не было, кажется, вовсе: в совокупности своей они составляли непрерывный континуум патологии, переходящий по мере ее «разведения» от случаев «больших психозов» к так называемой норме. Популяционные исследования позволяют взглянуть на проблему аффективных расстройств в целом, обозреть весь их спектр, независимо от «нозологической» принадлежности. Ниже, в таблице — выявленная нами аффективная патология представлена в распределении ее между основными диагностическими группами.

(Мы опережаем ход событий и приводим случаи, не только уже описанные, но и те, что будут изложены в следующих разделах, отсылая читателя к не изложенному еще материалу: такие смещения во времени неизбежны в любом представлении эпидемиологических данных. Заметим также, что мы отмечали здесь только отчетливые, клинически выраженные аффективные синдромы, не расширяя понятия до бесконечности: в конце концов любое психическое расстройство включает в себя эмоциональную компоненту и, как крайность, может рассматриваться как аффективное.)

Под периодическими депрессиями, в согласии с общей практикой, мы подразумевали циклически повторяющиеся депрессивные состояния с эндо-формными чертами и, очевидно, эндогенного происхождения; явные и стертые между ними разделялись достаточно условно, «на глаз», без четких временных или иных разграничений — такой подход с признанием условности разделения, кажется, не хуже (хотя и не лучше) искусственно нагромождаемых критериев «дифференциального» или «количественного» различения случаев. Циркулярный синдром предполагает наличие биполярных аффективных фаз, также повторяющихся аутохтонно, — здесь тоже имелось разделение материала на явные (МДП) и стертые (циклотимия) случаи. Случаи гипертимии с однократными или даже повторными реактивными депрессиями под такое определение не попадали, хотя были близки к циклотимным. Протрагированные депрессии и субдепрессии — это состояния, длящиеся годами, занимающие целые периоды в жизни больного (преимущественно — юношеский и инволюционный). Они тоже, по-видимому, эндогенны, но лишены периодичности, внешне неглубоки, лишены черт витальности: это дистимические «настроенческие», «мировоззренческие» субдепрессии известных возрастных кризов. В горизонтальных строках — типы аффективных расстройств, по вертикали — классы психической патологии. В скобках даны случаи, уже отнесенные (в этой же таблице) к тем или иным разделам патологии (например, психопатии, осложненной алкоголизмом, или эндогенных депрессий, выявляющихся при присоединении церебрального атеросклероза).

Таблица 6. Распределение выявленной аффективной патологии по нозологическим классам и типам

Для желающих свериться с историями болезней даем расшифровку данных:

Манифестная шизофрения, циркулярный синдром — набл.3,4,6.

Вялотекущая шизофрения: периодические депрессии — набл. 7,11, циркулярный синдром — набл. 13.

Латентная шизофрения: периодические депрессии — набл.46 и 34, протрагированные — 20, 23, 42, 44, 45, циклотимия — набл. 19, 24, 38.

«Осложненные шизоидии»: периодические депрессии — набл. 58, 61, протрагированные — набл. 41, 43, 47, 48, 49, 51, 62.

«Шизоэпилептоидия»: периодические депрессии — набл. 85, 87, протрагированные 86, 88.

Олигофрения: периодические депрессии — набл. И4, протрагированные — набл. 107, 108, 109.

«Сосудистая» группа: периодические депрессии — набл. (120, 125, 127), циклотимия — набл. (148), протрагированные депрессии — набл. 162 и (132, 134, 136, 173).

Алкоголизм: периодические депрессии — (набл.34), циклотимия — (набл.38), протрагированные — набл. 167, 169, 170, 171, 172 и (48 и 49).

Ревматизм, или психиатрический «параревматизм»: периодические депрессии— набл. 182, 186, протрагированные — набл. 183, 185, 187.

Психогении: протрагированные депрессии: набл. 189, 197, 198, 199, 200, 201.

«Минимальные расстройства»: протрагированные депрессии — набл. 221–225.

Собственно тимопатии описаны ниже.

В эту сводку не попали гипертимии — всего 12 случаев: 4 при латентной шизофрении — набл. 22, 30, 31, 39, при «шизоэпилептоидии» — набл. 89, «собственно тимопатии» — набл. 150–153, алкоголизме — набл. 168, психогениях (как фон психогенных депрессий) — набл. 193, 196. Состояния типа конституциональных гипотимий обозреть практически невозможно: идентифицируемые в случаях изолированных тимопатических расстройств, они, входя составной частью в иные психопатологические образования и состояния, становятся феноменологически неотделимы от них и счету не поддаются. Столь же бессчетны и эпизодические, в частности, психогенные, депрессии, забывающиеся и имевшиеся в прошлом едва ли не у каждого обследованного.

Из найденных нами наиболее частыми были, таким образом, протрагированные субдепрессии — числом 31, или немногим менее половины всей аффективной патологии. Они были часты у латентных шизофреников, «осложненных шизоидов», шизоэпилептоидов и тимопатов с чертами ригидности, относились предпочтительно к юношескому и климактерическому периодам жизни и генетически были, по-видимому, отличны от периодического аффективного синдрома; у олигофренов затяжные субдепрессии выглядели как «скучная» пассивность и несообщительность. Вторыми по частоте были периодические эндоформные депрессии — 19 случаев: они были свойственны шизофреникам, манифестным и вялотекущим, и тимопатам с явными и стертыми формами маниакально-депрессивного психоза. Депрессивная патология явно превалировала над маниакальной: гипомания в составе биполярной циклотимии и гипертимии наличествовала всего у 16 лиц. Высок удельный вес депрессивных расстройств при алкоголизме: если считать все его случаи, включая симптоматические, — это треть всех лиц с алкоголизмом 2-й группы. Из соматических заболеваний в особом родстве с аффективными расстройствами стоят сосудистые заболевания, что известно, а также «психический ревматизм», или «параревматизм», что менее очевидно: состояние это вообще малоизученно и плохо диагностируется. Психогенные депрессии носили в нашем материале протрагированный характер, но здесь справедлива оговорка, сделанная по поводу выявляемое™ острых и хронических депрессий в целом. Впечатляет общая частота эндогенных аффективных расстройств, отмеченная у 60 лиц, или 14,5 % выборки: большая часть их нуждается в лечении, которого не получает.

Соотношения между полами: в группе периодической депрессии 7 мужчин и 18 женщин, циркулярного синдрома — 4 мужчин и 5 женщин, протрагированной депрессии — 18 мужчин и 25 женщин; всего 29 мужчин и 39 женщин. Разница между полами меньше обычно сообщаемой, но в собственно тимопатической группе (за вычетом другой психической патологии) она существенно выше: 4 мужчин против 19 женщин. Без этой группы различия между полами нивелируются: 27 мужчин против 33 женщин. Говоря иначе, в нашем материале аффективные расстройства у женщин относительно часто выступали в «чистом» виде, у мужчин же — в сопровождении сопутствующей «иноименной» личностной и процессуальной симптоматики.

Перейдем к рассмотрению еще не излагавшегося клинического материала.

Они уже описывались среди больных шизофренной группы, где входили в структуру большого психоза или в вялое течение процесса. Ниже следуют случаи, традиционно относимые к собственно аффективной патологии.

Набл.120. Женщина 67 лет. Москвичка, русская. Отец — эгоцентричный, злопамятный, «взрывной»; после повышения в должности «переменился», ушел от семьи к другой женщине; в последние годы жизни (умер в 58 лет) пил запоями. Мать неграмотная, «в ущерб себе мягкосердная». Один из братьев похож на отца: холодный, «жадный», «не хочет ни с кем из родни знаться», «деспот» в своей семье.

Себя характеризует с детства скрытной, сдержанной, с повышенным чувством ответственности, что сама связывает с положением в семье: была среди многих детей старшей. Замужем с 18 лет, жила с мужем до 35 — пока тот не стал пить и не заболел психически: тогда разошлась с ним без всяких угрызений совести: «здраво» отнеслась к сложившейся ситуации, решила воспитывать детей в одиночку. В брак более не вступала, интимных связей, с ее слов, не было. Работала швеей, вступила в партию, была выдвинута на руководящий пост — подолгу задерживалась на фабрике, относилась к новым обязанностям с повышенной ответственностью.