Чтение онлайн

С 44 лет приступы бронхиальной астмы — обычно после служебных неприятностей и «нервного перенапряжения». В течение года была на инвалидности 2-й группы, затем получила 3-ю, перешла в ателье, где работала до 50 лет; сильно сожалела о прежней должности и скучала по ней. После 50 приступы астмы участились, присоединилась стенокардия. Боли в сердце требовали стационирования, приступы же удушья сделались мягче и реже. Работала теперь временно, по нескольку месяцев в году. Сейчас на пенсии, ведет домашнее хозяйство. Была до недавних пор активна, но настроение в последние горы часто бывало сниженное, недовольное, не могла смириться с тем, что «осталась не удел».

Явно заболела психически около года назад, в возрасте 66 лет, осенью. Почувствовала тоску, беспокойство, страх, не могла найти себе места, проверяла свои действия (закрыла ли дверь, выключила ли газ), казалось, что в доме кто-то есть, ходит, стучит, слышала звонки в дверь, оклики по имени, боялась сойти с ума. Через 2 месяца страхи и «оклики» прошли, но настроение осталось сниженным, была не уверена в себе, испытывала предчувствие неких бед и неприятностей, обиду на жизнь, на то, что «дожила до такого состояния». Стала будто бы совсем другим человеком: «прежде была такая энергичная, а теперь всем в тягость», за нее «все делают». По вечерам чувствовала себя лучше, по утрам — особенно плохо. В самое последнее время настроение стало очень изменчивым: то не хочется ни с кем говорить, сидит без дела, винит себя, что «распустилась», — то более активна и разговорчива: «беру себя в руки». К врачам по поводу депрессии не обращалась, принимала при сильной тоске элениум, который «немного успокаивал».

При встрече малоподвижна, медлительна. Настроение, по ее словам, подавленное. О первых двух месяцах болезни со страхами и обманами слуха говорит подробно и доступно, считает, что тогда в самом деле была больна, к настоящему же состоянию относится без такого понимания, винит себя за то, что «не может взять себя в руки». Тяготится беспорядком в комнате: он словно обвинение в ее адрес. Выражение лица преимущественно скорбное, но мимика живая, выразительная, богатая оттенками. Ведет себя адекватно обстоятельствам и держится, несмотря на идеи самообвинения, с достоинством (В).

В этом случае, отнесенном к атипичному МДП, требуют своего объяснения явления параноидного спектра: страхи, чувство присутствия неизвестных — лиц в доме, оклики, звонки в дверь — для чистых депрессий не характерные. Мы отнесли его к случаям маниакально-депрессивного психоза, поскольку эти расстройства носили преходящий характер и к ним в момент обследования имелась полная критика: больная была доступна в их отношении, сохранна и достаточно синтонна. Поскольку это так, названные явления можно счесть второстепенными, преходящими, не определяющими сущность случая. И здесь, конечно, возможны разночтения, но, в любом случае, сомнения такого рода возникают лишь при альтернативной, «дихотомической» диагностической модели аффективных психозов: МДП или шизофрения. Поскольку четкой границы между обоими состояниями нет (это, кажется, единственная подобная «пара заболеваний», где наличие связующего континуума признано всеми или многими), то в «промежуточных» случаях приходится лишь констатировать «удельный вес» шизофренической и тимопатической патологии и, в соответствии с ним, относить случай предпочтительно к тому или другому диагностическому полюсу. Преморбидно наша больная холодновата, рациональна, с пониженным сексуальным влечением, она отдалена от людей, но без «странностей», без «инакости», без проблем общения шизоидов; она также гиперсоциальна, повышенно аккуратна и педантична, но без иных симптомов эпилептоидии, прежде всего — без расторможения влечений. Преморбидно ее можно отнести к шизотимно-эпилептотимным ригидным личностям с ананкастными чертами, которые согласуются с навязчивостями в ее депрессии. Эндогенный характер депрессии явствует из характерного течения приступа и из типичных суточных колебаний.

Далее — семейный случай циклотимии: мать — дочь — внук — последний не как больной, а в качестве дополнительной семейной иллюстрации; у матери и у дочери — неглубокие периодические субдепрессии с навязчивостями.

Набл.121. Женщина 54 лет. Из крестьян Московской области. Отец по натуре веселый, но с изменчивым настроением: страдал язвенной болезнью желудка и при ухудшениях состояния делался резок, раздражителен, неприветлив. Мать спокойная, хозяйственная, долгожительница. Все пятеро детей хорошо учились, получили высшее или среднее специальное образование. Одна из сестер была в особенности «серьезной»: возмущалась, например, тем, что «в войну некоторые могут улыбаться».

С детства была послушна, трудолюбива, очень аккуратна: «не пройдет мимо, если что-то лежит не так». В течение нескольких лет вставала раньше всех и бежала рвать траву для коровы — над ней смеялись, но ничего сделать с ней не могли, пока не «отучили» ее обманом: сказали, что утренняя трава вредна скоту и на корм не идет. В школе прилежная, способная к математике, отличница. После 7-летки работала регистратором, продавцом; окончила «без отрыва от производства» торговую школу и много лет работала кассиром. В общении с людьми «очень спокойная», «не знала, что такое выйти из себя», энергичная, деловая, наблюдательная; хотя «в чужие дела не вмешивалась»; отношения с сотрудниками были всегда «нормальными», «обычными». Замужем с 22 лет. Муж — внешне неприветливый, хмурый, но «в душе добрый»; жила с ним ровно и спокойно, довольно уединенно. Любила наводить в квартире порядок: «не сяду, пока в комнате что-нибудь не так лежит», не знала в этом усталости. С родными теплые отношения, регулярно их навещает с мужем.

Хуже стала себя чувствовать в последние полтора года, с начала климакса с приливами и сердцебиениями. Стала в это время раздражительна, понизилось настроение: никого не хочет видеть, ни с кем разговаривать, начали тяготить домашние, еще больше — родственники, перестала к ним ездить. Кажется, что «хуже соображает», все Делает медленнее, чем прежде. Расстроился сон, «в голову лезут небылицы»: так, одно время много думала над словами поликлинического врача о том, что у нее «изменения в сердце». Утратила уверенность в себе, перепроверяла свои действия: «по 10 раз проверяю газ»; боится также, что его оставит включенным пьющая соседка, просит дочь пойти на кухню посмотреть. Вечером чувствует себя лучше, утром встает «с тяжелой головой».

Приветливая, сдержанная, с несколько замедленными, скупыми движениями, говорит негромко, всерьез, без чувства юмора, вполне доверительно, в объективном тоне. Без наводящих вопросов, сама подробно и связно описывает депрессию, четко отделяет ее от здорового состояния. Осуждает современный образ жизни, недовольна нынешней модой («не могу видеть, противно»), уговаривает дочь сделать платье длиннее. Считает, что люди стали теперь более замкнутыми и отгороженными друг от друга, порицает это явление (В).

Эндогенный характер депрессии здесь также подтверждается типичными суточными колебаниями в интенсивности; депрессия сопровождается впервые выявившимися навязчивыми сомнениями. Преморбидный фон более характерен для мягкой эпилептотимии с психической ригидностью: с педантичной приверженностью к порядку, благопристойностью, осуждением молодежи и ее образа жизни, пунктуализмом долга и обязанностей — она не случайно в течение нескольких лет вставала раньше всех и бегала за кормом для коровы. Преморбид ее, иначе говоря, помечен полиморфной, стертой, «размытой» психопатической конституцией, которую, однако, невозможно отрицать и которая, по всей видимости, стоит в родственно-причинной связи с ее аффективной патологией.

Набл.122. Женщина 32 лет, дочь предыдущей. Развивалась правильно, в детстве послушная, прилежная, хорошо училась. Со школы увлекается коллекционированием (марок, открыток); всегда много читала, собирала книги. По-видимому, с молодости отличается повышенной впечатлительностью и тревожливостью, причем, какая бы неприятность ни произошла, реагирует на нее однообразно: падает настроение, плохо спит и ест, неотвязно думает о происшедшем, хотя и уговаривает себя не делать этого В последние годы стала более раздражительна, вспыльчива, несдержанна; особенно чувствительна к разного рода несправедливостям, «резко порывает отношения с непорядочными людьми». Стесняется попросить о чем-либо для себя, это делает за нее мать, более практичная в жизни. Вышла замуж в 22 года, муж «оказался пьяница», слабовольный, хвастливый — от него ее постоянно «коробило». Ушла от него, живет теперь с родителями и сыном; работает, окончив институт, корректором.

Выглядит степенной, несколько медлительной, угловатой, взгляд прямой. Высказывания столь же прямодушные, незавуалированные, тон их неизменно серьезный, подробно описывает поведение бывшего мужа. С сыном говорит в приказном, безапелляционном тоне, что не соответствует ее истинному отношению к нему: со слов матери, постоянно о нем печется. Сообщает о состояниях тревоги и подавленности, всякий раз одинаковых, длящихся до нескольких дней, ждет помощи от них (С)

В этом случае имеются кратковременные тревожные депрессии с навязчивыми мыслями, тематически связанными с ситуацией; они выглядят психогенно-обусловленными, но эндогенная основа состояния очевидна: ее выдает витальный компонент с расстройствами сна и аппетита и «клишеобразность» патологии, всякий раз одинаково повторяющейся. Личность и здесь может быть отнесена к шизотимно-эпилептотимным: эта женщина не терпит «несправедливости», «непорядочности», говорит об этом без критики и без чувства юмора; в последние годы у нее нарастают раздражительность и вспыльчивость, но ей свойственны и определенная житейская беспомощность, «потерянность», «утрата почвы под ногами», «непрактичность», однообразная мимическая суровость (она была и у отца) — последнее сближает ее преморбид с шизоидным полюсом. Депрессии носят мягкий циклотимный характер и, вместе с навязчивостями, наследуются как «сквозные» семейные симптомы. Краткие сведения о внуке.