Чтение онлайн

Набл.155. Мужчина 70 лет. Коренной москвич, русский. Отец — рабочий, вспыльчивый, выпивал; пьяный скандалил; умер в 72 года от рака желудка. Мать мягкая, безропотная, страдала стенокардией, умерла в 72 года. Брат — в отца, вспыльчив, любитель выпить, умер молодым от пневмонии. Сестра психически больна. Смолоду — веселая, непритязательная, «мягкая», любила петь. Заболела в возрасте 45 лет, во время войны. Вначале сильно боялась бомбардировок, затем развился бред преследования: видела подозрительных лиц на улице, в квартире, говорила тихо, «чтоб не слышали», просила, чтоб другие поступали так же. Замужем за душевнобольным (вышла замуж до собственного заболевания, когда он был уже болен). Сейчас ей 72 года, она ведет замкнутый образ жизни, избегает родных, старается меньше выходить из дома. Не стационируется, пребывает в одном и том же, «застывшем» состоянии.

Сам обследуемый с детства послушен, незлобив, общителен. Легко подпадал под влияние товарищей, но «озорством не отличался», избегал его. С малых лет очень любил животных и растения — до сих пор жалко, когда ломают деревья или бьют животных. Был подвижен, любил спортивные игры, коньки; в зрелые годы, уже будучи рабочим, увлекался теннисом (но, живя у реки, так и не научился плавать и до сих пор боится воды). Играл на мандолине в компаниях: делал это на каждой вечеринке. После училища был учеником в магазине, потом счетоводом. В гражданскую войну «не подумавши» пошел с товарищами на фронт добровольцем. По возвращении длительное время работал вулканизатором на шинном заводе; кончил, работая, техникум. Был бессменным казначеем профсоюзной организации. Оставался и в зрелом возрасте жизнерадостен, уступчив, безобиден: на заводе его знал каждый. Женился в 35 лет. После женитьбы образ жизни изменился мало: по-прежнему ходил в компании, где с неизменным удовольствием играл, вином не увлекался, не любил его. С началом Отечественной войны — в народном ополчении, был связистом, получил электротравму, после которой плохо слышал (ударило током в наушники). После войны некоторое время был техником в учреждении, затем его снова «зазвали» на завод. С женой всегда были ровные, несколько идиллические отношения: она похожа на него сентиментальностью, любовью к животным, но тверже и влиятельнее его в житейских делах и ситуациях. У них был ребенок, рано умерший от пневмонии; других детей жена иметь не хотела.

В последние 10 лет (с 60) чувствует себя хуже: боли в сердце, головные боли, слабость, стал медлительнее. 3 года назад ушел на пенсию. В эти годы появились «беспричинные слезы» и «нервничание» по незначительным поводам, усилилась свойственная ему прежде чувствительность. Плачет, когда смотрит трогательные фильмы, легко начинает волноваться — вынужден прервать разговор, чтобы успокоиться. В свободное время гуляет с женой: стараются быть ближе к природе, но его, в отличие от нее, тянет еще на люди.

Пикнического сложения, румяный, с признаками начинающегося дряхления. Приветлив в беседе, уступчив, безотказно отвечает на все вопросы, участливо улыбается врачу, несколько раз прослезился в ходе разговора без достаточного на то основания (С).

Нетрудно вычленить в этом случае явления церебрального атеросклероза, который усиливает свойственные этому человеку личностные особенности: аффективную лабильность, сентиментальность, «идилличность» характера, беспечность и детскость психики. До недавнего времени больной в социальном отношении был вполне благополучен, хотя биологически «стигматизирован» едва ли не с детства.

Суммируя материал, можно заметить, что и в «собственно аффективной» патологии типичные эндоформные периодические и циркулярные колебания встречались относительно редко, а основную массу выявленных расстройств и здесь составили протрагированные субдепрессии, часто плохо разграничиваемые, стертые, проявляющиеся более всего в снижении «жизненного тонуса» и настроения; они наблюдались как сами по себе, per se, так и в составе более сложных психопатологических образований. Наиболее частой «личностной почвой» таких расстройств являлась малодифференцированная, «размытая» психопатическая конституция с ригидностью психики, часто — редуцированными ананкастными чертами, представляющая собой «взвесь» шизотимии и эпилептотимии в разных «шизоэпилептотимных» пропорциях. Периодические депрессии отличались от протрагированных возрастных субдепрессий возникновением в самые разные периоды жизни, периодичностью и относительной краткостью приступов, суточными и сезонными колебаниями состояния выходом в легкую гипоманию или гипертимию характера, фоновым ювенилизмом психики с чертами аффективной лабильности. Оба состояния различаются как клиникой приступа, так и преморбидными особенностями больных и (как это и предполагается многими авторами), по всей видимости, генетически разнородны.

Из экзогенно обусловленных психических расстройств в выборке преобладали две нозологии, далеко опережавшие по частоте прочие: сосудистые (церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь) и алкоголизм (обе примерно по 10 % числа членов выборки). Далее шли две менее частые, но тоже значительные (около 3 %) группы заболеваний: травматическая энцефалопатия (как следствие двух войн) и то, что некоторые авторы называют «психосоматическим ревматизмом». Такой «ревматизм» терапевтически плохо или вовсе не диагностируем и не доказуем и следует говорить скорее о неком «психическом параревматизме» — с достаточно характерным, несмотря на полиморфизм проявлений, психопатоподобным симптомокомплексом. (Не ясно даже, следует ли относить его к экзо- или эндогениям, поскольку он, с совокупностью своих физических и психических расстройств, несомненно наследуем.)

Мы уже приводили случаи, где сосудистое страдание головного мозга в начальных стадиях процесса выявляло или усиливало конституциональную патологию и выступало «в ее обличий». Подобные отношения могут, как известно, существовать и при всяком другом экзогенном страдании, когда оно поначалу как бы заимствует у эндогенной почвы свое внешнее проявление, а собственно энцефалопатические расстройства выходят на первый план лишь по мере прогрессирования болезни и ведут тогда к формированию психоорганического синдрома и слабоумия. Собственные начальные проявления сосудистой энцефалопатии сводились к неврозоподобному синдрому, лишенному конституциональной, эндогенно-преформированной специфики и окраски.

Всего в группу начальных расстройств отнесено 34 человека: 23 — с церебральным атеросклерозом и 11 — с гипертонической болезнью. У лиц с церебральным атеросклерозом преобладала астеническая и неврастеноподобная симптоматика. Эти лица имели средний возраст 62 года; они жаловались на повышенную утомляемость, головные боли, расстройства сна, забывчивость, рассеянность, неспособность заниматься работой в прежнем объеме и качестве. У женщин чаще, чем у мужчин, и сверх того наблюдались эмоциональные расстройства: изменчивость настроения, мнительность в отношении здоровья, житейская тревожливость, плаксивость и т. д. У лиц с гипертонической болезнью (средний возраст 53,6 лет) ведущим в клинической картине был синдром раздражительной слабости и возбудимости — тоже эмоциональная лабильность, но с преобладанием стенических, а не астенических аффектов.

Приведем примеры преимущественно неврозоподобной симптоматики при обоих заболеваниях.

Набл.156. Женщина 67 лет. Родители — евреи, крестьяне из Белоруссии. Отец уравновешенный, спокойный; хотя не учился в школе, много читал, был «культурным человеком». Мать беспокойная, тревожная, «вечно боялась неприятностей», но домовитая, хорошая хозяйка. Все шестеро детей получили высшее образование.

Характеризует себя с детства упрямой и «самостоятельной», «со своим мнением». В первых двух классах плохо успевала, так как учила не то, что задавали, а что было интересно, но затем стала учиться лучше — будто бы после того, как ее за что-то похвалили. В старших классах и затем — мединституте училась по всем предметам ровно, старательно. Любила театр, «хорошие» компании; в своем кругу была достаточно общительна; большая любительница чтения. Занималась и «общественной работой», но никогда первых ролей здесь не играла, была «надежным исполнителем». Вышла замуж в 22 года — муж тоже врач, физиотерапевт (описан в набл.47). Относилась к нему как к «хорошему товарищу», разлуками с ним в первые годы не тяготилась, потребность в интимных отношениях была минимальной: была, с ее слов, «целиком занята работой». После войны — ассистент в мединституте, кандидат наук. Муж характеризует ее «несколько поверхностной» в научной работе: она старательно выполняла необходимое, но «глубоко в суть предмета не вникала», зато была «неплохим врачом-практиком». Была общительна, любила поболтать с сотрудниками. В работе была энергична, весь «день на ногах», «всегда в тонусе». Ревниво следила за своим положением в институте, очень болезненно перенесла несправедливое увольнение.

Стала хуже себя чувствовать с 47 лет, когда появились сердечные боли и вынуждена была лечь в стационар. С 55 лет климакс. В последние годы начала уставать, ухудшилась память: читая, может на время забыть, о чем читала, плохо запоминает фамилии. Стала больше и громче говорить, возмущаться по незначительным поводам, повторяться в высказываниях. Сама отмечает, что стала придирчивой: «начало попадать» работающей с ней, также пожилой, медсестре, которая раздражала ее медлительностью. Недавно из поликлиники была направлена в стационар, но вынуждена была оттуда уйти, так как постоянно волновалась из-за состояния больных, боялась, что персонал не выполнит ее назначений, а к ней потом «придерутся», как это было с другим врачом, пример которого стоял перед глазами. Дома стала капризнее, «труднее», хотя остается благожелательна, общительна, гостеприимна. Стала больше волноваться из-за событий политической жизни, близко к сердцу принимает то, что случается у родных и знакомых, шумна и пристрастна в оценках, но звучат они неубедительно, декларативно, поверхностно.

Пикнического склада, суетливо-подвижная, многословная, заметно повторяется, быстро переходит на общие темы, высказывает довольно банальные суждения, держится с сухостью и одновременно — аффектацией в общении. Сведения о себе дает лаконичные, точные, излишне скупые, часто ограничивается анкетными данными, не расположена говорить больше, хотя впечатления малой доступности не производит: сообщает о себе то, что «считает нужным» (С).

В этом случае, как и в группе тимопатий, в преморбиде отчетливы черты ригидности, а в статусе — депрессивные расстройства; последние не заполняют целиком клинической картины, но включаются в виде эпизодов и «вкраплений» в растянутое во времени, медленно прогрессирующее сосудистое и, возможно, начинающееся сенильное страдание. Впрочем, нынешнее состояние можно рассматривать и как смежное, пограничное с преимущественно тимопатическим: все зависит от того, под каким углом зрения его рассматривать. (Примечательно, что впечатление начальных атрофических расстройств, появления элементов «салонной светскости», и здесь тоже как бы вытекает из заострения предсуществовавших черт аффектации и ригидности, конституционально присущих этой женщине.)