Чтение онлайн

В этом нет ничего нового. Все это давно уже сказано теми же или похожими на то словами много лет назад — психиатрия в некоторых отношениях едва ли продвинулась вперед в течение последнего, «позитивно» и «дискриминативно» мыслящего столетия. Не могу отказать себе в удовольствии привести пространный отрывок из статьи A. Hoche 1912 г. — по-видимому самого пристрастного и ядовитого критика Э. Крепелина и всего нозологического направления в немецкой литературе; эта статья в нашей печати, кажется, так широко еще не цитировалась:

«Разложение постепенно накапливающегося огромного клинического материала на „формы“ было результатом не только чисто научной, но еще более — практической потребности, прежде всего — необходимости уметь хоть как-то предсказать судьбу больного в том или ином случае. Эта разделительная тенденция имела свои достижения — и значительные. Это прежде всего — деление на органические психозы и функциональные расстройства (о двойственном значении последнего термина мы будем говорить ниже). Психические болезни, обусловленные грубыми органическими воздействиями, были поделены далее на большое число специальных форм — некоторые из них уже теперь выглядят окончательными, другие позволяют надеяться на то, что станут таковыми в обозримом будущем. Назовем в качестве примера: отграничение идиотии, сенильных и атеросклеротических психозов, эпилепсии и т. д. Наиболее важный козырь и аргумент такого подхода, выдержавший испытания временем, — выделение прогрессивного паралича. Достигнутый здесь успех был настолько велик, что имел и нежелательные последствия, а именно — внушенную им неоправданную иллюзию, что нечто подобное может быть повторено со всяким иным клиническим единством в психиатрии.

Уже при разграничении органических и функциональных расстройств возникли трудно преодолимые трудности, вызванные прежде всего наличием промежуточной группы токсических психозов — единых в своей этиологии и совершенно различных по клинике заболевания.

Близкой к такому делению, но проведенной под несколько иным углом зрения была попытка разделить психозы на эндогенные и экзогенные. Развитие понятия дегенерации явилось успехом с биологической точки зрения, но еще больше затруднило и запутало психиатрические классификации. При группировке клинического материала по всем названным разделительным межам образовались круги, которые не охватывали всей патологии, но часто перекрывали друг друга.

Больше всего сложного и неясного (и с этим мы встречаемся в клинике ежедневно) — в проблеме функциональных психозов. Долгое время под ними подразумевались случаи, в которых мы не можем найти сегодня анатомический субстрат, хотя он, по нашим представлениям, безусловно наличествует. Теперь мы думаем иначе и под функциональными понимаем случаи, при которых анатомические расстройства попросту отсутствуют и потому не выявляются. Соответственно меняется и клинический взгляд на вещи — мы относим теперь к функциональным болезни, не ведущие к интеллектуальному снижению.

Все эти диагностические шатания подвержены еще и столь обычному для всякого научного поиска приливно-отливному движению. Та или иная точка зрения, научная конструкция или гипотеза, постепенно набирая силу и сторонников, достигают своей вершины — с тем, чтобы затем закономерно пойти на убыль. Так, в течение длительного времени любимицей психиатров была паранойя, затем — dementia praecox, теперь — маниакально-депрессивное помешательство. Всякий раз то или иное понятие вбирает в себя настолько широкий круг расстройств, что в практическом отношении, вообще-то говоря, совершенно все равно, каким термином он в ту или иную пору обозначается. Объем, высота и продолжительность диагностических волн в нашей науке зависели от влияния тех или иных профессорских голов и школ их последователей. Сегодня преобладает точка зрения, согласно которой вся огромная масса патологии — если она не обусловлена грубыми органическими или токсическими факторами и не относится к истерии или эпилепсии — распределяется между МДП и dementia praecox. Огромность таких сборных единств сама по себе — доказательство того, насколько бессмысленно искать в нем решающую формулу диагноза. Несмотря на это, клиницисты продолжают свои диагностические перетасовки, перемещают те или иные разновидности патологии из одной рубрики в другую и делают это с тем большим усердием и верой в свою правоту, чем меньше результатов приносит это занятие, которое я уже сравнил однажды с тем, когда перегоняют мутную воду из одного сосуда в другой, желая таким образом высветлить содержимое. В основе таких стараний лежит неколебимая убежденность в том, что в психиатрии возможно и необходимо искать и находить четкие, отграниченные, чистые, цельные формы патологии — уверенность в этом черпается из аналогий с внутренней медициной, упускающих из виду то, что взаимоотношения между симптомами и анатомическим субстратом в психиатрии и общей медицине совершенно различны, несопоставимы. Естественно возникающие по ходу работы сомнения пытаются рассеять успокоительными ссылками на объективные трудности исследования, а именно: необходимость больших чисел больных, недостаточная, даже в 30 и 40 лет, продолжительность наблюдения, наличие абортивных, смешанных, пограничных и переходных форм, затемнение клинической картины влиянием привходящего малоумия или психической дегенерации и т. д. и т. п..

Общая же и подспудная тенденция на деле такова, что число случаев, не поддающихся имеющимся в нашем распоряжении классификациям, постоянно растет, и исследователи, кажется, втайне уже склонны отказаться от этой задачи — нисколько не теряя при этом убежденности в правоте исходных позиций».

Эту инвективу в адрес нозологически ориентированной психиатрии можно цитировать и дальше: она весьма примечательна. (Что же касается изложенной далее позитивной программы, то здесь автор останавливает внимание читателя на проблеме психических конституций как преформирующего, предопределяющего развитие психического заболевания фактора и здесь обрывает свою речь: хочет, кажется, сказать больше, но не имеет для этого достаточно веских данных.)

Скепсис и общая направленность статьи близки к концепциям вырождения Мореля и «единого психоза» авторов текущего столетия. Первая выгодно отличается от второй тем, что устанавливает определенный «количественный» порядок в хаосе наследственной патологии: «лестницу» психических расстройств, нисходящую по мере нарастания тяжести наследственных изменений и «глубины вырождения» (P. Pichot). Этот «градационный» взгляд на вещи никогда не уходил из поля зрения психиатров и незримо присутствовал едва ли не во всех общих построениях и вольных и невольных констатациях и интерпретациях самых различных фактов: в учении J. Jackson о послойном строении психики и ее последовательной «диссолюции» или, например, в делении синдромов по степени тяжести «поздним» Крепелином. Мы хотим напомнить в этой связи известную схему А. В. Снежневского регистров психической патологии. Она приводилась автором дважды: в известной статье о нозологической специфичности психопатологических синдромов (1) и в главе Руководства по психиатрии (2), посвященной общей психопатологии. Схема эта выверена опытом наблюдения большого числа случаев и подтверждена изучением динамики психических расстройств у отдельных больных — она справедлива, но если это так, ее можно исследовать на применимость в других «сходных» или «близких» ситуациях. Природа экономна в своих решениях, и если какая-то закономерность верна, то ее обычно находят «по соседству» — на иных этапах и уровнях развития того же феномена, того же системного целого. Если взглянуть на ту же схему с точки зрения популяционной психиатрии, где единицей наблюдения являются не отдельные больные, а их множества, то нетрудно заметить, что перед нами не только ряд синдромов-болезней, утяжеляющихся по мере «углубления» индивидуальной патологии, но и ряд последовательно утяжеляющихся наследственных состояний, наблюдающихся в населении и имеющих в существующей систематике вид независимо существующих нозологических единств или «кругов наследования». Ее, иначе говоря, можно использовать в качестве модели «единого психоза вырождения» на нынешнем клиническом уровне (не слишком, впрочем, отличающегося от морелевского).

В несколько упрощенном виде, в движении от тяжелого к более легкому из расстройств, эта схема выглядит так:

В этой пирамиде место слабоумия занимает олигофрения — как наиболее ранний и злокачественный синдром наследственного страдания, далее — эпилептическая болезнь, шизофрения (кататония), затем — параноид, которому придется выделить в связи с этим отдельное и давно ожидаемое им место в психиатрической систематике (хотя и не более самостоятельное, чем у прочих единиц наследственной патологии), далее — аффективные расстройства, к которым здесь следует отнести монополярную протрагированную депрессию, включающую в себя инволюционную гипотимию. (Эти формы депрессий должны рассматриваться отдельно от циркулярной аффективной патологии: давно замечено и подтверждено генетически, что это разные по своей природе состояния — циркулярность близка к так называемому «дегенеративному синдрому», которому присущи также патология влечений и та или иная степень задержки эмоционального развития.) Нетрудно заметить, что в названной очередности располагается не только тяжесть страдания, но и преобладающее время проявления, пики заболеваемости перечисленных «синдромов-болезней». Видимо, той же чередой идут стертые болезненные состояния, ведущие к той или иной «одноименной» психопатизации личности и наслаивающиеся в ней последовательно: дебильностью, эпилептоидией, шизоидней, паранойяльностью, конституциональной гипотимией — в виде своего рода «пластов» или «прослоек» в едином конгломерате «мозаичной» психопатии. В «чистых типах» мы имеем дело с одним из звеньев этой цепи, единственно видимым или наиболее выпуклым, но известно, что не менее (если не более) часты случаи с последовательным или изначально неразделимым взаимоналожением разных психопатических состояний — отсюда комбинированные промежуточные формы «шизоэпилептоидии», «пропфшизоидии», истероэпилептоидии и т. д. «Выделяемые нами стерильные формы большей частью представляют собой искусственный продукт схематической обработки того, что наблюдается в действительности. Чистые формы психопатий в том виде, как их принято описывать, встречаются редко, в жизни преобладают формы смешанные» (П. Б. Ганнушкин6).

Главное противоречие этой схемы с действительностью — в ее привязке к началу жизни: чем ближе к рождению, тем патология тяжелее, хотя мы знаем, что существует не один, а по меньшей мере — два противоположных «полюса заболеваемости» и второй связан с концом нашего существования. Противоречие это преодолевается допущением зеркальной симметрии жизни — конечным возвращением человеческой одиссеи к ее истокам: старость и смерть как вывернутое наизнанку детство и рождение. Предположение это для психиатра не столь бессмысленно, как для других врачей: для него возвращение старика в детство и ребячество — феномен, наблюдаемый ежедневно (да и для общего биолога начало часто родственно концу, и речь в таких случаях идет о включении и выключении одних и тех же материально действующих генов). При таком взгляде на события мы имеем не одну, а две симметричные пирамиды, «складывающиеся» основаниями на линии рождения-смерти и имеющие общей верхушкой так называемое психическое здоровье — время и состояние, в течение которого, с теми или иными послаблениями и задержками, действует отсрочка от генетически обусловленного фатума.

Другой аспект популяционных исследований, тесно связанный с предыдущим и являющийся его повторением и отражением на общечеловеческом уровне спирали, — это отношение болезни к норме: здесь психиатрия вплотную подходит к антропологии.

Во-первых, психических расстройств в населении слишком много — так много, что они должны считаться не столько патологией, сколько «нормальным» признаком, подчиняющимся в своем распространении гауссовой кривой и формуле. Дело, собственно, даже не в количественных отношениях, а в сущности так называемой нормы. Она описывается как отсутствие болезни и по сути дела действительна поэтому только болезнь: отсутствие чего-либо не формирует явления, а лишь обнаруживает присутствие его «зеркального позитива». Выделение явления по негативному признаку всегда сомнительно и побуждает присмотреться к полноте или даже — реальности декларируемого присутствия-отсутствия; такой пересмотр приводит иногда к находкам иного признака, оставшегося скрытым и незамеченным за просчетами одномерно логического мышления. Позволим себе привести в связи с этим отрывок из «Курса лекций» В. Маньяна, стоящий нового прочтения:

«Галлюцинации возникают в корковых структурах восприятия и вызываются состоянием их перевозбуждения… в них совершается разряд, дающий звуковое представление — так же как если бы оно было предопределено импульсом из периферии… Расстройство настолько полно воспроизводит запечатленный в мозгу образ, что сопровождается полной уверенностью больного в том, что оно истинно… Когда болезнь прогрессирует, корковые центры больного полностью эмансипируются: отдельные слова, фразы, монологи возникают в них вне всякой связи с течением мысли больного… устанавливается своего рода диалог между самим больным… и партнером, расположенным в корковом центре слуха, наступает своего рода раздвоение личности. Еще позже автономия галлюцинирующих центров становится всеобъемлющей, они начинают действовать во вполне автоматическом режиме…»