Чтение онлайн

В то время как большая часть родителей носит в сердце интересы своих детей, так же верно, что тревожные дети часто имеют тревожных родителей, которые могут быть причиной детских проблем. И это непростая задача — обратить внимание родителей на проблемы ребенка и предложить терапию, но при этом отстранить родителей от вмешательств, которые могут принести ему вред. Многие дети потеряны для лечения, потому что родители не хотят или не могут изменить вредные поведенческие образцы, и такие родители часто подозрительно относятся к любому лечению, которое не возлагает вину за все проблемы непосредственно на ребенка.

Так, в случае Джеймса Мерл постоянно меняла врачей, отыскивая специалистов, которые рассматривали бы его случай как «реактивное расстройство привязанности», и отвергая тех, у кого ее действия вызывали вопросы, или тех, кто рассматривал их слишком тщательно. Она была готова представить заключения терапевтов и социальных работников в поддержку своего случая организациям, занимающимся благополучием детей, оставляя без внимания мнение тех, кто не был согласен с диагнозом.

Однако, справедливости ради, я также отмечу, что многие родители имеют все основания опасаться стигматов вины при психическом заболевании ребенка: не так давно считалось, что заболевание ребенка шизофренией может быть вызвано «шизофреногенным» поведением матери (предъявление ребенку противоречащих друг другу сигналов, посылаемых через разные коммуникативные каналы), а аутизм списывался на «мам-холодильников» (матерей «холодных» и незаботливых). Сейчас мы знаем, что генетика и биология играют главную роль в этиологии этих заболеваний. Но жестокое обращение и травма также могут продуцировать подобные симптомы. Как мы видели, дети, подобные Коннору и Джастину, проблемы которых были вызваны исключительно плохим обращением и невниманием, часто получают диагнозы аутизма, шизофрении и/или органических заболеваний мозга. В детской психиатрии постоянно приходится сталкиваться с этой проблемой — как различить симптомы, вызванные заболеванием мозга, и нарушения, вызванные плохим обращением и невниманием в раннем возрасте. И еще сложнее разобраться с тем, как ранняя детская травма может сказаться на ребенке, имеющем генетически обусловленную уязвимость. Например, люди с несомненным диагнозом шизофрении чаще, чем другие, имеют историю жестокого обращения или травмы в раннем возрасте. Развитие всех сложных заболеваний, даже тех, которые имеют сильный генетический компонент, может во многом зависеть от влияния окружения. Лечение детей, имеющих те или иные расстройства поведения, и взаимодействие с их родителями становится еще более сложным в случаях, подобных случаю Джеймса, чьи родители были преднамеренно лживы.

Оказывается, у Мерл было психическое нарушение, получившее название «синдром Мюнхгаузена по доверенности» (или «делегированный синдром Мюнхгаузена»), Название восходит к имени немецкого барона, жившего в XVIII веке, Карла Фридриха фон Мюнхгаузена, который был известен тем, что рассказывал очень неправдоподобные истории. Пациенты с синдромом Мюнхгаузена, как правило, женщины, сознательно прикидываются больными (симулируют, преувеличивают или искусственно вызывают у себя симптомы заболевания), чтобы добиться внимания медиков и сочувствия окружающих. Они ходят от врача к врачу, проходят ненужные болезненные обследования, инвазивные тесты и процедуры. При синдроме Мюнхгаузена по доверенности (Munchausen’s by proxy syndrome, MBPS) пациент пытается представить больным другого человека, обычно ребенка, с помощью таких же хитростей с целью получить внимание и поддержку. Цель не известна, но ясно, что здесь имеют место в том числе проблемы с зависимостью. Люди, подобные Мерл, имеют патологическую необходимость быть нужными, и их идентичность вращается вокруг желания быть помощниками и воспитателями. Если у них есть больной или раненый ребенок, они могут еще ярче проявить себя; они живут для заинтересованных взглядов, объятий, поддержки и медицинской помощи, которую они получают, когда ребенок находится в больнице. Часто они привлекают партнеров, которые очень пассивны и чьи собственные нужды в заботе и руководстве удовлетворяются, когда они находятся с человеком, имеющим такое сильное стремление к контролю и полезности. Муж Мерл абсолютно соответствовал этому описанию.

Люди с синдромом Мюнхгаузена по доверенности не могут смириться с взрослением ребенка — ведь оно сопровождается уменьшением необходимости в заботе и одновременно с повышением независимости с его стороны. Часто они «разрешают» эту проблему рождением следующего ребенка или усыновлением младших по возрасту (или больных) детей, но в случае Мерл, казалось, она имела особую нужду в Джеймсе, чтобы именно он был больным. Его сопротивление и побеги, которые не позволяли ей получать внимание и поддержку со стороны специалистов, на которую она рассчитывала, казались ей все более угрожающими. Так как мать, чей маленький ребенок погиб, всегда вызывает повышенное сочувствие и так как поведение Джеймса могло «разоблачить» ее и привести к тому, что у нее заберут других детей, его жизнь подвергалась все большему риску.

Матери с делегированным синдромом Мюнхгаузена очень опасны. Они могут убить нескольких детей, прежде чем их остановят — ведь сама идея о том, что мать может убить своего ребенка, слишком невероятна. Сочувствие же родителям, потерявшим детей, настолько естественно и возникает автоматически, что смерть ребенка зачастую не расследуется надлежащим образом. Часто детей убивают в младенчестве, и тогда их смерть приписывается синдрому внезапной детской смерти (СВДС). Было даже исследование, на которое неоднократно ссылались медики, доказывая, что СВДС имеет генетические причины — в нем рассматривалась главным образом, история одной матери, у которой один за другим умерли пять детей, предположительно от СВДС. Впоследствии выяснилось, что у матери был делегированный синдром Мюнхгаузена и она душила своих детей. В итоге она была признана виновной в убийствах.

В одном из первых исследований делегированного синдрома Мюнхгаузена была произведена тайная видеосъемка матерей, у которых подозревали этот синдром. У тридцати девяти матерей камеры зафиксировали поведение, свойственное людям с делегированным синдромом Мюнхгаузена — некоторые изменяли настройки реанимационных аппаратов, другие душили младенцев подушками, одна даже засовывала пальцы глубоко в горло младенца. До этого двенадцать братьев и сестер этих младенцев умерли внезапной смертью и после предъявления видео, четыре матери признались в убийстве восьми из них.

К сожалению, повышенное внимание к этому синдрому привело к неправомерному обвинению многих женщин, чьи дети действительно умерли от синдрома внезапной детской смерти. Поскольку несколько смертей от СВДС в одной семье, как и делегированный синдром Мюнхгаузена, встречаются очень редко, недостаточность данных значительно затрудняла выявление причины смерти. Британский педиатр, давший название этому синдрому, Рой Медоу, сформулировал основополагающий принцип для рассмотрения случаев смерти в младенчестве, который получил название «закон Медоу»: «Одна внезапная смерть младенца — это трагедия, две вызывают подозрение, а три — это убийство, если не доказано обратное». Однако недавно он потерял врачебную лицензию, так как его экспертные заключения, сделанные на основе «закона», не подтверждались фактами. Обвинительные приговоры, вынесенные на основании этого «закона» в отношении многих женщин, сейчас пересматриваются, хотя лицензия Медоу была возвращена. Как минимум три обвинения были сняты.

Поражение Медоу заставило некоторых усомниться в самом существовании делегированного синдрома Мюнхгаузена как специфической формы насилия над ребенком, но существуют явно доказанные случаи — история Мерл и упомянутых выше матерей, снятых на видео, где они намеренно причиняют вред ребенку с целью получить поддержку и внимание врачей. Около 9 % детей, родившихся у матерей с этим синдромом, умирают у них на руках, намного большее количество детей получают тяжелые травмы и подвергаются сотням ненужных и болезненных медицинских процедур. К сожалению, поскольку информации о причинах возникновения этого синдрома недостаточно, нам известно мало признаков, которые позволили бы его диагностировать. Делегированный синдром Мюнхгаузена редко встречается у мужчин, а у женщин, работающих в здравоохранении, он бывает чаще среднего. Многие женщины с этим синдромом сами пережили психологическую травму или жестокое обращение в детстве — зачастую страдая от тяжелой заброшенности. Однако у подавляющего большинства женщин, работающих в системе здравоохранения или переживших детскую травму, никогда не развивается подобный синдром. Возможно, это патология, вплотную примыкающая к границе нормы, вызванная желанием заботиться о других и быть ценимой за это — тот случай, когда хорошего слишком много. Та же побудительная сила, возможно, заставляет других людей проявлять чрезмерную заботу и альтруизм. Я не могу сказать, как человек переходит от состояния, когда он отчаянно хочет помогать другим, к состоянию, когда он должен причинить им вред, чтобы они всегда нуждались в его помощи.

К счастью, судья последовал нашему совету и немедленно изъял Джеймса и его братьев и сестру из под опеки Мерл и ее мужа. Позднее гражданский суд подтвердил, что Джеймс подвергался жестокому обращению со стороны приемной матери, а отец ничего не делал, чтобы это предотвратить. Были представлены доказательства в подтверждение того, что мать переиначивала слова Джеймса и его действия с целью представить его как неуравновешенного ребенка и скрыть собственную несостоятельность. Супруги были лишены родительских прав в отношении всех пятерых детей, включая их биологического ребенка, кроме того им было предъявлено обвинение в совершении уголовного преступления в связи с жестоким обращением с детьми.

Время от времени я получаю информацию от прокурора, принимавшего участие в том суде и сохранившего связь с Джеймсом и его новыми усыновителями. По последним сведениям, мальчик преуспевает в своей новой жизни. Его «агрессивное» поведение и побеги были всего лишь попыткой получить помощь. Я уверен, что он спас этим не только свою жизнь, но и жизнь своих братьев и сестры. Его история служит мне напоминанием, что нужно доверять своей интуиции и всегда слушать ребенка, вне зависимости от того, что говорят врачи, официальные отчеты и даже родители.

Я наблюдал за ними некоторое время, прежде чем войти в комнату. В поведении мальчика была невинная прелесть — я видел, как он улыбался, забираясь на коленки к маме и поворачиваясь, чтобы сидеть к ней лицом. Потом он поднял руку и с нежностью коснулся ее рта, играя и изучая ее. Это спокойное взаимодействие между ними являло классический пример привязанности мамы и маленького, скорее даже грудного ребенка. Но Питеру было семь. Наблюдая за ними, я понимал, что мать и ребенок часто играют в эту успокаивающую нежную игру. Когда я вошел, то заметил, что Эми, мать, смутилась. Ее муж Джейсон, отец Питера, казалось, чувствовал себя еще более неудобно из-за того, что я их «застукал».