Чтение онлайн

Рис. 46

При исследовании на свободную жидкость припухлости малых размеров применяется другой способ. Два пальца левой руки — ощупывающие — остаются неподвижными. Надавливание производится указательным пальцем правой руки. Эта проба также проводится в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

VII. При глубокой локализации очага поражения приходится прибегать для определения болезненности к поколачиванию по позвоночнику, большому вертелу бедренной кости и по всем доступным костным образованиям. Этим приемом выявляются скрытые очаги поражения, часто неизвестные самому больному. Как правило, постукивание проводится кончиком дистальной фаланги среднего пальца.

Для определения болезненности в мягкотканых структурах используют прием «поколачивание», выполняемый ребром ладони.

VIII. Иногда, в тех случаях когда пальцевое исследование неосуществимо или крайне затруднительно, приходится прибегать к опосредованной пальпации, ощупыванию с помощью зонда (рис. 47). Оно позволяет определить глубокую болезненность, уплотнение или инородное тело и глубину его залегания, в том числе и свободно лежащие костные осколки. Также с помощью зонда проводится определение кожного дермографизма (рис. 48).

Рис. 47

Рис. 48

У детей пальпацию особенно болезненных участков производят, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики.

Однако в ряде случаев у маленьких пугливых детей обычно применяемое ощупывание малоэффективно. Целесообразно в подобных затруднительных случаях прибегать к одному из следующих приемов.

Ощупывание под одеялом . Следует сесть рядом с кроватью ребенка, подождать, согревая в это время ощупывающую руку. Затем продвинуть ее под одеяло и осторожно начать ощупывание. Сон ребенка не является противопоказанием для подобного рода пальпации, если же он проснулся, беспокоен и плачет, то с ощупыванием следует повременить и выждать, не вынимая руку, пока он перестанет плакать.

Ощупывание рукою ребенка . Для исследования беспокойного ребенка, слишком маленького, чтобы помочь врачу, можно воспользоваться следующим приемом. Врач берет руку лежащего ребенка и производит ею ощупывание. При надавливании на область наибольшей болезненности ребенок отдергивает ручку.

Ощупывание рукой матери . Беспокойного плачущего ребенка можно успокоить обычно на руках матери. Для определения места наибольшей болезненности просят мать усадить ребенка к себе на колени и надавить осторожно на указываемое место предполагаемого поражения. При появлении боли ребенок отталкивает руку матери и начинает плакать.

1. Чрезмерное давление на подлежащие ткани. При выполнении пальпации существует правило — чем легче касание, тем больше получаемая информация и тем сложнее и богаче ощущения пациента. При интенсивном энергичном давлении выявляется меньше информации о тканях и ощущения пациента строго определенные.

2. Интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки — подушечки. Пальпация кончиками пальцев, а не подушечками в ряде случаев вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии.

3. Непринятие во внимание жалоб и реакции пациента может привести как к неадекватно выбранной последовательности пальпации, так и к неверной интерпретации полученных данных.

4. Недостаточное знание топографической анатомии не позволяет правильно расценить полученные с помощью пальпации данные и сделать соответствующие выводы, необходимые для постановки диагноза.

Порядок проведения пальпации и интерпретация полученных данных.

К пальпации приступают после того, как визуальный осмотр больного позволил сделать ряд предварительных заключений и зрительных впечатлений. Тем не менее при исследовании со стороны поверхности тела всегда следует контролировать ощупывание осмотром.

Пальпацию следует проводить чистыми теплыми руками (лучше всего помыть и согреть теплой водой при больном непосредственно перед исследованием), начинать с легких осторожных касаний к коже больного, следя за его реакцией на надавливания малой силы, и лишь затем, с учетом реакции больного, продолжать исследование. Именно начальное поверхностное воздействие позволяет больному расслабиться, преодолеть страх возможного ощущения боли.

Поверхностная скользящая пальпация при обследовании пациентов с патологией органов движения и опоры выполняется на максимально обнаженном теле последовательно в следующем порядке: голова, туловище, верхние и нижние конечности. После определения величины, формы и соотношения отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, в том числе степени и симметричности развития мышц, а также поверхностной болезненности, как общей, так и локальной, приступают непосредственно к заинтересованной области.

Однако в ряде случаев при проведении ориентировочной пальпации большое значение имеет определение состояния покровных тканей. Для этого пальпацию проводят в строго определенных местах. Эластичность кожи определяют в местах, где мало жировых отложений, — на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе; подкожного слоя — на груди (между соском и грудиной), на животе (на уровне пупка), на спине (под лопатками), на медиальных поверхностях бедра и плеча, на лице (в области щек). Тургор мягких тканей определяют на медиальной поверхности бедра или плеча.

Пальпацию кожи начинают с поверхностного скольжения по ней ладонями для оценки степени ее влажности в разных участках тела. Местная сухость кожи наблюдается при дерматите, общая — при гипотиреозе, некоторых видах витаминной недостаточности, обезвоживании организма. У грудных детей обязательно определяют влажность кожи головы, в том числе затылка (для выявления рахита); у подростков и взрослых людей — выделение пота в подмышечных впадинах, на ладонях, стопах, избыточная влажность которых свидетельствует о вегетативной дисфункции разной природы. Повышенная потливость шеи и верхней половины туловища отмечается у больных с обострением хронической пневмонии.

Ориентировочной пальпацией исследуется разница температур на симметричных участках тела, оценивая как местное ее повышение (например, над воспаленным суставом) или понижение (например, на стопе при нарушении кровоснабжения). Исследование местной температуры должно быть сравнительным, причем рука врача быстро перемещается от здоровой части тела к больной и обратно к здоровой; мерилом служит противоположный здоровый отдел, а при исследовании в области пораженного сустава, кроме того, температура выше и ниже лежащих областей той же конечности. Нормально местная температура над суставом бывает ниже, чем в области прилегающих к суставу мышц.