Чтение онлайн

В процессе первичного обследования больного топографическую пальпацию осуществляют предпочтительно в следующей последовательности: кожа и подкожная клетчатка, связки, сухожилия, мышцы, костные структуры.

В зависимости от уровня (глубины) залегания возможного анатомического дефекта или патологического очага соответственно используются разные приемы пальпации, которые, в свою очередь, позволяют оценить и выявить различные признаки, характерные для того или иного болезненного состояния.

Как правило, для выявления нарушений в подкожной клетчатке (набухания, втяжения и т. п.) используется следующий прием. 3-4-м пальцами под углом 40–60° с фиксацией и отягощением другой рукой снизу вверх смещают ткани паравертебрально слева и справа, т. е. симметрично. Начинать движение следует с заведомо здоровых зон. Обследование кожи и подкожного слоя проводится в исходном положении пациента сидя. В норме перед пальцами должна образовываться мягкая пластичная складка. Пальцы при движении не испытывают сопротивления, и у пациента нет неприятных ощущений. В зонах же патологии перед пальцами массажиста появляются разной ширины полосы втяжений, имеющие вид лимонной корочки, и пальцы испытывают сопротивление. При оценке смещаемости кожи в гипералгической зоне определяется своеобразное торможение (феномен «прилипания кожи»). У пациентов в этих зонах появляются ощущение царапанья «тупым когтем», или ощущение «тонкого лезвия», или чувство «волоска на коже».

Для выявления рефлексогенных зон Захарьина — Геда — ограниченных участков кожи (зоны), в которых при заболеваниях внутренних органов часто появляются отраженные боли, а также изменения чувствительности в виде болевой и температурной гиперестезии в кожной проекции пораженного внутреннего органа, слегка зажимают между большим и указательным пальцами и немного приподнимают кожу с подкожной клетчаткой. При патологии соответствующего внутреннего органа возникает более или менее интенсивная боль. Может также применяться прием «кожной складки» — большим и указательным пальцами кожа собирается в складку и легко перетирается.

Выявление боли и гиперестезии, сопоставление ее границ со схемами зон Захарьина — Геда (рис. 49, 49а) позволяет предположить поражение внутреннего органа. Однако следует помнить, что гиперестезия одних и тех же участков кожи может возникать при заболеваниях различных органов.

Рис. 49

Рис. 49а

Болезненность при пальпации сухожилий, слизистых сумок, периферических нервов также имеет большое значение. Ощупывая сухожилия, можно обнаружить свободную их подвижность или сращение с окружающими тканями, вовлечение сухожилий в общий рубец с кожей или близлежащими мышцами, крепитацию и утолщение в определенных местах, выпот в сухожильных влагалищах и его протяженность. Пальпируя слизистые сумки, определяют их размеры, болезненность, утолщение заворотов, воспалительный выпот; попеременно сжимая сустав и слизистую сумку, определяют, удастся ли выжать экссудат из сустава в сумку и, наоборот, из сумки в полость сустава или же сообщения между ними нет. Исследуя ощупыванием нервные стволы, выясняют чувствительность их к давлению: повышение чувствительности, понижение ее вплоть до полной потери, утолщение и уплотнение нервных стволов, наличие на протяжении нервного ствола, а в ампутационных культях на концах усеченных периферических нервов болезненных вздутий — невром, а также иррадиацию болевых ощущений при надавливании на невромы.

Как правило, при проведении любых мануальных процедур специалист в области массажа должен учитывать так называемые диагностические болевые точки — участки на поверхности тела, давление на которые вызывает болевые ощущения. Их выявление способствует уточнению локализации и характера патологического процесса. Болевые точки определяются в участках тела, где нерв или сосуд, находящийся в патологическом состоянии, может быть прижат к кости, точках Эрба, а также в зонах Захарьина — Геда.

В области головы и шеи диагностическое значение имеют точки выхода на поверхность черепа ветвей тройничного нерва — супраорбитальная, инфраорбитальная, ментальная. Болезненность в этих точках выявляется при невралгии тройничного нерва, синуситах, менингитах, церебральном арахноидите, менингизме; степень болезненности в них может быть также одним из показателей глубины комы. Сосудистые болевые точки Гринштейна у внутреннего угла глазницы (выход лобной ветви глазничной артерии) и в области темени (соответственно анастомозу между артериями твердой мозговой оболочки и ветвями наружной сонной артерии на поверхности черепа) возникают при мигрени и других вазомоторных нарушениях. Болевые точки в височной области (по ходу поверхностной височной артерии) выявляются при артериитах поверхностной височной артерии, мигрени, симпаталгии лица. Точки в области сосцевидного отростка также кпереди и книзу от ушной раковины (места выхода ветвей лицевого нерва) обнаруживают при невритах лицевого нерва; точки на границе средней и внутренней трети линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бугор, и позади места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяют при невралгии затылочных нервов, шейном остеохондрозе, менингитах, других воспалительных процессах мозговых оболочек и при некоторых опухолях головного мозга, при хроническом гнойном эпитимпаните. Болевые точки между отверстием наружного слухового прохода и головкой нижней челюсти выявляются при болевом синдроме, связанном с поражением верхнего шейного узла. Точка, расположенная на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток II шейного позвонка, медиальнее заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, болезненна при патологии позвоночных артерий; болевые точки в области остистых отростков шейных позвонков, паравертебральные точки определяются при шейном остеохондрозе, грыжах межпозвоночных дисков.

В области плечевого пояса практическое значение имеют болевые точки у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые выявляются при шейном остеохондрозе. Точка у места прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру болезненна при синдроме передней лестничной мышцы, шейном остеохондрозе; болевые точки в области клювовидного отростка лопатки — при плечелопаточном периартрозе, шейном остеохондрозе; на передней поверхности плечевого сустава — при рефлекторном кардиоплечевом синдроме (боли в плече при стенокардии, инфаркте миокарда). Болезненность при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка на внутренней поверхности плеча выявляется при поражении плечевой артерии и ее ветвей, раздражении шейно-грудного (звездчатого) узла. Болевые точки Эрба (над- и подключичные) характерны для поражения плечевого сплетения. Болевые точки по ходу периферических нервов руки появляются при невритах, невралгиях.

В области грудной клетки и живота выявляются следующие болевые точки: точки остистых отростков грудных позвонков, паравертебральные точки — при остеохондрозе позвоночника, деструктивных процессах в нем, грыжах межпозвоночных дисков, экстрамедуллярных опухолях; точки межреберных нервов (в паравертебральной области, по подкрыльцовой линии, по линии соединения грудины с межреберными хрящами) — при межреберной невралгии; точка в области эпигастрия, несколько вправо от средней линии — при солярите; точки Боаса (паравертебральные точки на уровне X–XII грудных позвонков) и болевые точки Опенховского в области остистых отростков VIII — Х грудных позвонков — при язвенной болезни желудка; точка у наружного края правой прямой мышцы живота, под реберной дугой — при холецистите; точка Мак-Бернея в месте пересечения линии, идущей от правой верхней передней ости подвздошной кости к пупку, и линии наружного края прямой мышцы живота — при аппендиците; точка Ортнера у нижнего края реберной дуги справа — при заболеваниях печени; точка Мюсси над ключицей, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы — при заболеваниях, сопровождающихся раздражением диафрагмального нерва (холецистите, поддиафрагмальном абсцессе и др.).

Болевые точки в области тазового пояса и ног характерны для спондилогенных и периферических поражений нервной системы (пояснично-крестцового радикулита, радикулоневрита, невритов и др.). При неврологическом обследовании выявляют точки Балле латерально от остистых отростков поясничнокрестцового отдела позвоночника, у гребешка задней верхней подвздошной ости, у середины гребешка подвздошной кости, по задней поверхности бедра у седалищного бугра, на середине задней поверхности бедра и кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, в подколенной ямке несколько кнутри от средней линии, позади головки малоберцовой кости, у наружной лодыжки, на теле стопы; точку бедренного нерва в середине паховой складки; точки Хары — заднюю в области поперечных отростков IV–V поясничных позвонков, точки в области крестцово-подвздошного сочленения, над остистыми отростками крестца, у задней верхней ости гребешка подвздошной кости, на ахилловом сухожилии (при сдавливании его пальцами), около средней линии живота на 3–5 см ниже пупка, пяточная (при перкуссии молоточком пяточной кости); точку Дежерина при надавливании на остистый отросток I крестцового позвонка; точку Бехтерева (медиоплантарную точку) при надавливании на середине подошвы.

Пальпацию мышц производят двумя-тремя пальцами, охватывая отдельную мышцу или группу мышц. У детей первых двух лет жизни не всегда удается прощупать мышцы из-за их недостаточного развития и незначительного отличия по плотности от хорошо развитой подкожной клетчатки. У подростков и взрослых при пальпации оценивают степень и симметричность развития мышц, их тонус при расслаблении и сокращении, болезненность. Гипотрофия и гипотония отдельных мышечных групп наблюдаются при нарушении их иннервации (например, при неврите, полиомиелите), некоторых формах миопатии: болезненность при пальпации отдельных мышц характерна для миозита. Лучше всего мышцы исследуются массажными приемами: «щипцы», «сверление», «сжатие».

Не следует путать диагностические болевые точки и болезненные мышечные уплотнения (БМУ) или тригеррные точки, которые представляют собой пальпаторно определяемые участки мышечного гипертонуса различной плотности и величины, сопровождающиеся отраженными болями. Наиболее оправданным диагностическим способом определения болезненных мышечных уплотнений является программа кинестезической пальпации (последовательное использование приемов поверхностной и глубокой пальпации). Приводим эту методику.

Положение больного — лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым условием. Величина пальпирующего усилия не должна быть большой. Это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение нужного участка; во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Крик больного от исследующего пальца не является свидетельством точности диагноза, а скорее говорит о некорректности исследования. Поэтому не рекомендуется пользоваться методикой «вибрационной отдачи» для определения зоны иррадиации вызванной болезненности. Простое проведение ладонью по коже над участком мышцы может быть ориентиром в топическом диагнозе — пациентом это движение может быть воспринято как прикосновение чем-то горячим. Объективно гипералгетической кожной зоне соответствует своеобразное торможение скольжению — феномен «прилипания». Диагностическое значение этого феномена невелико — он часто отсутствует, бывает непостоянен в локализации и подвержен миграции.