Чтение онлайн

В одном из исследований у пациентов с кальциевыми камнями и склонностью к гиперкальциурии и фосфорно-кальциевому метаболизму был исследован показатель кальций/креатинин натощак. Увеличение показателя кальций/креатинин натощак определяло увеличение в течение 24 часов экскреции кальция, хотя чувствительность и специфичность для определения гиперкальциурии не являлись высокими [276].

Стоит отметить, что довольно часто с гиперкальциурией сочетается гипероксалурия. Гипероксалурию наряду с гипоцитратурией, признают более важными метаболическими факторами риска оксалатного уролитиаза, чем гиперкальциурию [25]. Гипероксалурия развивается при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут). Различают три механизма развития гипероксалурии:

1) повышенное потребление продуктов питания, которые богаты оксалатом и аскорбиновой кислотой, а также низкое потребление кальция (пищевая гипероксалурия);

2) повышенная экскреция оксалата с мочой у больных с синдромом мальабсорбции, воспалительными заболеваниями кишечника (энтеральная гипероксалурия);

3) наследственное заболевание, связанное со снижением активности аланил-глиоксилат-аминотрансферазы (первичная гипероксалурия) [26,27].

Схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики

типов гиперкальциурии [321, 329, 484].

Метаболические нарушения при формировании чисто струвитных камней (без примесей других веществ) представляются более обширными, чем сообщалось ранее. Роль метаболической оценки и направленной медикаментозной терапии необходимо переосмыслить при ведении пациентов с чисто струвитными камнями [249].

Различные виды заболевания почек, как известно, связаны с гиперурикемией. С точки зрения развития МКБ, основным фактором риска является мочевой дефект окисления с постоянно кислой рН мочи, при этом необязательно наличие гиперурикемии или гиперурикурии. Метаболические заболевания с повышенной резистентностью к инсулину тесно связаны с мочевым дефектом окисления. Поэтому пациенты с мочекислыми почечными камнями должны быть тщательно обследованы на такие метаболические заболевания, а при их наличии необходимо назначение адекватного лечения [287]. Важное значение в патогенезе МКБ играют аспекты мембранной клеточной патологии, перекисного окисления липидов, ишемии и гипоксии почек, описано влияние гормонального баланса, и иннервации почек на усиление литогенных свойств мочи. Важным является тезис о вторичности анионных и катионных нарушений состава мочи от почечного клиренса натрия. Активный транспорт натрия с помощью мембранной Na+-АТФазы является движущей силой реабсорбции кальция, фосфатов, уратов, концентрация которых оказывает влияние на литогенные свойства мочи. Кроме того, от характера нарушения функции почечных канальцев зависит состав конкрементов и, наоборот, зная химический состав камня можно определить степень канальцевых нарушений и оценить роль различных отделов канальцев и собирательных трубочек в продукции мочевых камней [322].

Спектрофотометрическим методом было проведено исследование агрегации кристаллов ОК в моче, которая происходит при камнеобразовании, несмотря на защитный слой мочевых макромолекул. Самоаггрегация после адсорбции фосфатов кальция на поверхностях являлась важной составляющей так называемых бляшек Рэндалла. Агреггируемые на кристаллах мочевые макромолекулы, возможно, соединяют зоны электростатического отталкивания между кристаллами с одинаковым электрическим зарядом поверхности. Эти зоны расширяются путем разбавления мочи, что характеризуется снижением ионной силы. Уменьшение концентрации мочи путем увеличения диуреза является важным аспектом в метафилактике МКБ [294].

Уровень мочевой кислоты контролируется на генетическом уровне. Накопление мочевой кислоты в организме возможно при ускоренном включении аммиака в метаболиты для построения пуринового ядра, уменьшении выделения пуринов вследствие усиленной реабсорбции уратов и понижении выделения мочевой кислоты вследствие нарушения функции печени и аккумулирования уратов. При нарушении пуринового обмена возникает гиперпродукция мочевой кислоты, проявляющаяся гиперурикемией и гиперурикурией. При нарушении метаболизма пуринов в почках могут образовываться конкременты, состоящие из мочевой кислоты, солей мочевой кислоты, ксантина [24]. Из-за нарушения метаболизма пуринов возникает подагра, в зависимости от которой находится развитие МКБ (встречается такая коморбидность в 58% случаев). Особенностями клиники МКБ у больных подагрой являются: частые приступы почечных колик – 39,7%, самостоятельное отхождение конкрементов – 83,3%, хронический пиелонефрит – 72%. При этом основными звеньями патогенеза уролитиаза у больных подагрой являются: превышение гиперурикемии на 4.4%, снижение уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 9,7% и нарушение кровотока почечной паренхимы [33].

Значительное влияние на развитие МКБ оказывает комбинация уровней витамина D и кальция, влияющие на экскрецию с мочой кальция, гиперкальциурию de novo и развитие камня у пациентов с недостаточностью витамина D и МКБ. Поэтому пациентам с МКБ и недостаточностью указанных веществ, получающим добавки витамина D и кальция, рекомендуется проводить мониторинг 24-часовых образцов мочи и инструментальные методы исследования. Хоть размер выборки исследуемых пациентов был достаточно хорошим для проверки статистических результатов, однако необходимы дальнейшие проспективные исследования, чтобы подтвердить эти данные [303, 484]. Считается, что одним из факторов, влияющих на развитие кальциевого уролитиаза является витамин D, особая роль которого проявляется в наследственных формах гиперкальциурии, ассоциированных с дефектом гена VDR и повышенной его экспрессией. Предполагается, что витамин О-зависимая гиперкальциурия свойственна молодым пациентам с интактными почками, способными к синтезу активного метаболита витамина D - 1,25(ОН2)D, поэтому его исследование необходимо вдобавок к определению уровня 25(ОН)D [29].

А в китайском исследовании представлена точка зрения, что экспрессия мРНК (mRNA) и микроРНК (miRNA) в почках крыс с врожденной камнеобразующей гиперкальциурией, может быть важным фактором в регулировании гиперкальциурии. Эти данные дают ценную информацию для будущих исследований, которые должны быть направлены на определение и уточнение роли генов в патофизиологии гиперкальциурии [275].

Параоксоназа-1 (Paraoxonase-1 (PON1)) является энзимом, ассоциированным с липопротеинами (ЛП) высокой плотности, вовлекающимися в патогенез атеросклероза с целью защиты ЛП от окисления. Исследование М-аллели 55 гена PON1 (PON1 55 gene "M" allele) показало связь параоксоназы-1 с увеличением риска развития МКБ. Лица, обладающие "М"–аллелью имеют более высокий уровень заболеваемости МКБ. Эти данные представляют генетические доказательства того, что ген параоксоназы-1 может играть определенную роль в риске камнеобразования. Определение генотипа параоксоназы-1 может служить инструментом для выявления лиц, которые подвержены риску МКБ [302].

Кроме того, даже некоторые медикаментозные препараты могут нести соответствующий риск развития МКБ. К примерам таких препаратов относятся диуретик триамтерен и ингибиторы протеазы, например, индинавир. А широкое использование сочетания кальция и витамина D для профилактики остеопороза может быть диагностируемой причиной почечных конкрементов [295]. Деферазирокс – это пероральный хелатор железа, который широко используется в лечении талассемий и других трансфузионно-зависимых гемоглобинопатий. И хотя первоначальные долгосрочные исследования указывали на безопасность деферазирокса для почек, сейчас появляются сообщения о развитии гиперкальциурии и канальцевой дисфункции при приеме этого препарата. Гиперкальциурия наблюдалась при использовании терапевтических доз деферазирокса в дозозависимом отношении, что аргументирует проведение дальнейшего обследования и проявление особой бдительности при МКБ с последующим определением маркеров почечной дисфункции [300]. Более того, был описан очень редкий случай ацетилсульфапиридиновой МКБ у 54-летней пациентки, которой был прописан сульфасалазин (6 х 500 мг/сутки) по причине псориатического артрита в течение 9 лет. Функции почек пациентки были лишь слегка нарушены. Отражающая инфракрасная спектроскопия и хромато-масс-спектрометрия позволили идентифицировать химическую природу камня. Применение ацетилсульфапиридина (метаболит сульфасалазина) стало причиной почечнокаменной болезни [286].

Интересное исследование провели бельгийские ученые. Они изучали химический состав камней, согласно морфо-составляющей классификации (МСК) и определили, что состав камней изменяется с возрастом, при этом снижается доля ведделлита (СаС2О4°2Н2О – минеральная форма оксалата кальция) и возрастает вевеллита (минеральный, гидратированный оксалат кальция, СаС2О4°Н2О) и МК у обоих полов. Эти данные по морфологии мочевых конкрементов помогут охарактеризовать эпидемиологию МСК в Бельгии [58].

В Украине за основу приняты концепции традиционной классической школы урологов, определены ведущие факторы литогенеза:

концентрация в моче литогенных ионов;

дефицит ингибиторов кристаллизации и аггрегации кристаллов;

наличие в моче активаторов камнеобразования;

локальные изменения в почках.

Ведущими этиопатогенетическими факторами признаны:

перенасыщение мочи камнеобразующими компонентами,

колебания кислотности мочи и диуреза;

инфекции мочевыводящих путей,

анатомические и патологические изменения мочевыделительной системы;

нефроптоз и другие причины, ведущие к нарушению оттока мочи из почек;

метаболические (гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, гиперцистинурия)

сосудистые нарушения в почке и в организме в целом;

длительный прием препаратов, способствующих камнеобразованию (препараты кальция, витамин D, ацетазоламид, триамтерен и др.) [9].

По современным данным, в 9-17% случаев [31] поражение почек (чашечки, лоханки) имеет двухсторонний характер, помимо этого камни локализуются в других отделах мочевыделительной системы, например, в мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале [7]. Важнейшими симптомами при МКБ являются: болевой синдром, дизурия, гематурия, возможно появление пиурии или лейкоцитурии [9].