Чтение онлайн

Подтверждением неэффективности монохирургического лечения, являются такие данные: после оперативного лечения установлено, что у 7-10% пациентов рецидив возникает в течение года, у 35% - в течение 5 лет и у 50% больных рецидив диагностируется в течение 10 лет после элиминации конкремента [21]. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения обязательной постоперационной диагностики метаболических нарушений, соответствующей терапии и наблюдения. Это подтверждает следующее исследование: у больных, которые получали коррекцию метаболических нарушений, рецидив наблюдался лишь у 15% в течение 10 лет с одиночными почечными камнями и у 30% с первично множественными камнями. По данным других авторов, рецидив зафиксирован у 34% больных в течении 10 лет при медикаментозной коррекции и у 61% больных при соблюдении только диетических рекомендаций. Результаты этих исследований указывают на важность рациональной, селективной метафилактики нефролитиаза, основанной на диагностике метаболических нарушений и направленной на нормализацию биохимических показателей в моче [20]. В связи с этим, одной из чрезвычайно важных рекомендаций Европейской Ассоциации Урологов касательно профилактики рецидивирования МКБ, является обязательное проведение оценки химического состава камней [61]. Помимо этого, для профилактики рецидивирования рекомендуется исследование различных компонентов метаболических процессов и многообразных биохимических тестов [64] с последующей коррекцией выявленных метаболических нарушений [73].

Ведутся работы и по поиску новых методов профилактики рецидивов мочекаменной болезни. Одно из интересных направлений – «бактериальная терапия». Установлено, что колонизация кишечника бактериями Oxalobacter formigenes (палочковидный, грамотрицательный, облигатный анаэроб) снижает риск рецидивного возникновения оксалатных камней [22].

Очень быстро развиваются лазерные методики разрушения камней, особенно те, которые используют оптико-акустический эффект (разрушение камня кавитацией пузырька водяного пара, который образуется при взаимодействии лазерного излучения с поверхностью камня). В случае использования этого эффекта лазерное излучение безвредно для окружающих тканей, что резко снижает риск повреждения почек или слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника [23].

Теперь немного подробнее об ударно-волновой литотрипсии. Ученые Королевского Австралийского Колледжа Хирургов и Урологического общества Австралии и Новой Зеландии изучали географические различия в тактике ведения при МКБ среди штатов Австралии. Малоинвазивные методы лечения – ударно-волновая литотрипсия (УВЛТ) и уретероскопия (УРС) составили большинство (98%) среди хирургических манипуляций при МКБ в Австралии. Однако наблюдается неравный доступ к различным методам лечения в географически крупных территориях Австралии [245]. Ударно-волновая литотрипсия (УВЛТ) – это устоявшийся метод лечения МКБ. Изучение показателей рН мочи при применении УВЛТ является привлекательным, так как рН может подвергаться изменениям до проведения УВЛТ и изменять общий результат лечения [232]. Методика УВЛТ является эффективной для лечения крупных почечных камней (10-20 мм), что является эквивалентом успешности лечения небольших камней. Эту неинвазивную процедуру, характеризующуюся низким уровнем риска, следует рассматривать как терапию первой линии при наличии камней с указанными выше размерами [309]. В различных странах существуют разные стандарты проведения УВЛТ, поэтому были опрошены 94 канадских и 187 американских урологов, с целью уточнить существуют ли различия в стандартах лечения этих двух стран. Внутривенная седация чаще используется в Канаде (Канада 94.7% против Соединенных Штатов 17.9%, р<0,001); стандартные антибиотики обычно даются в США (Канада 2.1% против США 78.1%, р<0,001); мочеточниковые стенты были более широко используемыми при лечении больших камней или у пациентов с единственной почкой в США (крупные камни – Канада 58.2% против Соединенных Штатов 88.8%, р=0,0001; единственная почка – Канада 50.6% по сравнению с США 66.3%, р=0,02). Данное исследование подчеркивает отсутствие стандартизации при проведении УВЛТ в разных странах и регионах. Существуют значительные региональные различия в практике моделей проведения УВЛТ между канадскими и американскими урологами [248]. К тому же наблюдались значительные различия в стандартах выполнения УВЛТ даже в различных регионах Великобритании, например, в определении клинических противопоказаний к литотрипсии, выполнении УВЛТ у пациентов с кардиостимулятором, назначении антикоагулянтов до и после литотрипсии. Как выявилось, в 25% центров обычно назначают семнадцать различных схем обезболивания и профилактических антибиотиков, а тамсулозин назначают всем пациентам в 20% центров [251]. Кроме того, выраженность тревоги и боли при лечении методом УВЛТ проксимальных мочеточниковых и почечных камней у женщин выше, чем у мужчин. Уровень освобождения от камня в результате проведения УВЛТ у мужчин выше, чем у женщин. Таким образом, выраженность тревожности и болей у пациентов может повлиять на результаты лечения методом УВЛТ [277].

Одним из спорных вопросов до настоящего времени остается связь УВЛТ и гипертензии. В комментарии доктора Эми Крамбэк рассматриваются статьи Denberg и соавторов, в которых описывается найденная ассоциация между впервые возникшей гипертонией и УВЛТ, но не уретероскопией. Процесс выполнения уретероскопии значительно улучшился с момента своего появления и сейчас играет важную роль в качестве первичного лечения МКБ [307]. Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) играет решающую роль в диагностике МКБ, определении осложнений после УВЛТ, а также предоставляет прогностическую систему оценок для терапевтического подхода у пациентов, которым была выполнена УВЛТ [262].

Несмотря на такой прогресс в развитии методик лечения МКБ, в Великобритании наблюдается стабильно высокий уровень распространенности МКБ (по сравнению с уровнем других развитых стран). В последние 5 лет выявлена тенденция к увеличению количества хирургических вмешательств у пациентов с мочевыми камнями. Наблюдается значительный рост применения метода уретероскопии (в частности, внутрипочечной гибкой уретероскопии). Эти данные имеют важное значение для планирования, подготовки и проведения исследований в области МКБ [264].

Проспективное многоцентровое сравнительное исследование оценки эффективности XenX – нового устройства двойного назначения для предотвращения миграции фрагментов камня в условиях уретероскопической литотрипсии подтвердило, что XenX является безопасным и эффективным приспособлением для лечения МКБ верхних путей мочеточников. Кроме того, XenX может снизить риск необходимости дополнительных процедур, а также помочь при вставке стента JJ [288].

Недостаточное изучение проблемы лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки определяет актуальность данного вопроса. В российское исследование было включено 80 пациентов с крупными (>20 мм) и коралловидными камнями анатомически или функционально единственной почки. У 58 пациентов выполнена перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ), у 22 – открытая операция. Критерием эффективности операции считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов <=3мм, безопасности – отсутствие интра- и послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo. ПНЛ показала достоверно лучшие результаты по безопасности относительно открытой операции при сопоставимой эффективности. Были сделаны выводы, что эффективность ПНЛ зависит от типа камня, размера камня и типа литотриптера. Полученные данные могут быть использованы как основа оптимизации лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки [328].

Также были сравнены успехи и осложнения методов ультра-мини-перкутанной нефролитотомии (ультра-мини ПНЛ, UPNL) и стандартной перкутанной нефролитотомии (SPNL). Проспективно были проанализированы 50 пациентов, перенесших SPNL, и 47 пациентов, перенесших UPNL. Средний размер камня составил 20,9±3,6 мм в группе SPNL, и 20,3±3,0 мм в группе ультра-мини ПНЛ. Уровень избавления от камня составлял 88 % (44/50 пациентов) и 89,3 % (42/47 пациентов) в группах SPNL и UPNL, соответственно, без значительной разницы между ними (р=0.33). Никаких серьезных осложнений не наблюдались в группе UPNL. Таким образом, UPNL может быть альтернативным методом для SPNL без какого-либо дополнительного менее-калиброванного нефроскопа и с такой же высокой вероятностью успеха [256]. Мини-ПНЛ была введена с целью уменьшения количества осложнений и кровотечений при операциях при МКБ. Хотя этой методике еще необходимо доказать явное преимущество перед SPNL, тем не менее, имеющийся опыт доказывает безопасность миниатюризации техники. Преимущества мини-ПНЛ характеризуются уменьшением степени кровотечения и уменьшением времени нахождения в больнице. Кроме того, миниатюризированные методики ПНЛ были доказаны как безопасный и эффективный метод лечения МКБ в педиатрической практике [270,280].

Минимально инвазивная перкутанная нефролитотомия (МИПН, MPCNL) широко применяется для удаления мочевых камней. Однако, негативные последствия клинически незначительных остаточных фрагментов (КНОФ) после МИПН не были полностью выяснены. С целью предупреждения подобных осложнений было предложено проведение регулярных осмотров для пациентов с КНОФ после МИПН для назначения своевременного лечения, особенно тем, у кого есть осложнения, связанные с гиперкальциурией, у которых применялась УВЛТ, или страдающим относительно большим количеством КНОФ, расположенных в лоханочно-мочеточниковом сегменте [296]. Турецкие ученые провели исследование: были изучены медицинские карты 77 пациентов, которым в период с июня 2013 года по январь 2014 года была выполнена операция – мини-перкутанная нефролитотомия, результаты которой были ретроспективно оценены. У 22 пациентов (группа 1) был использован ультразвуковой литотриптер, в то время как лазерный был использован у 55 пациентов (группа 2). Результаты оценивались по таким показателям: общий успех вмешательства, общая длительность операции, осложнения по модифицированной классификации Clavien, время флюороскопии, падение гемоглобина, длительность пребывания в стационаре и стоимость анализа. Показатели успеха были оценены на второй день после операции и после первого месяца. Были сделаны выводы, что лазерная литотрипсия представляется более экономически эффективной методикой, чем ультразвуковая литотрипсия, при использовании мини-перкутанной нефролитотомии, но необходимо большее число пациентов, чтобы подтвердить эту оценку [305]. Целью иранского исследования был анализ результатов перкутанной нефролитотомии, лапароскопической и открытой анатрофической нефролитотомии (АН) при лечении пациентов с крупными коралловидными почечными камнями. В день выписки, группа ПНЛ была с самым низким уровнем освобождения от камня (43.75%) по сравнению с лапароскопической (80%) и группой АН (92.85%) (Р=0,009). Необходимость дополнительных процедур для удаления остаточных камней была наибольшей в группе ПНЛ и наиболее низкой в группе АН. Подобная тенденция была замечена и в общей стоимости лечения (р<0,001). Необходимость дополнительных процедур является важным определяющим фактором в общей стоимости лечения, которая была самой высокой в группе ПНЛ [279].

Выполнение пункции под ультразвуковым контролем в течение ПНЛ с использованием импульсной рентгеноскопии приводит к значительному уменьшению облучения по сравнению с использованием непрерывной рентгеноскопии. Это преимущество определяет компромисс безопасности и эффективности данной процедуры [265]. ПНЛ является безопасным и эффективным методом лечения МКБ у тучных пациентов и у пациентов с патологическим ожирением. Однако, влияние индекса массы тела на результаты ПНЛ, в том числе на продолжительность операции, время скрининга методом флюороскопии, длительность нахождения в стационаре, количество осложнений и приобретение «бескаменного» статуса до сих пор спорно. Уровень приобретения указанными выше пациентами «бескаменного» статуса после выполнения ПНЛ колеблется в районе 45-90% [292].

В лечении больших камней верхних мочевыводящих путей, ПНЛ, как правило, занимает первое место, а лапароскопическая хирургия камней (ЛХК) является альтернативой. Была проведена сравнительная оценка в виде систематического обзора по данным статей, опубликованных до 1 августа 2015 года на основе баз Pubmed, Web of Science, Wiley Online Library и Elsevier. После извлечения данных, их оценивали с помощью программы RevMan 5.3. Всего было отобрано 15 клинических исследований по сравнению методов ПНЛ и ЛХК, в том числе 6 проспективных и 9 ретроспективных исследований (473 пациентов, перенесших ЛХК и 523 пациентов, перенесших ПНЛ). Хотя ЛХК требовала больше оперативного времени (р=0,01), пациенты могли извлечь выгоду из значительно меньшего количества общих осложнений (р=0,03), особенно количества кровотечений (р=0,02), меньше снижались уровень гемоглобина (р<0,001) и потребности в гемотрансфузии (р=0,01). Освобождение от камня также было выше при ЛХК по сравнению с ПНЛ (р<0,001), использовалось меньше вторичных/дополнительных процедур (р=0,006). Эти данные позволяют предположить, что ЛХК оказывается безопасной и реальной альтернативой для ПНЛ при наличии больших камней верхних мочевыводящих путей с меньшим риском кровотечения и большей приверженностью к освобождению от камня. Из-за ограничений, характерных для включенных исследований, далее необходимо проведение анализа большого числа проспективных, многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований, чтобы подтвердить вышеуказанные выводы [293].

Кроме того, мини-ПНЛ является более эффективной методикой для удаления нескольких камней, но гибкая уретероскопия связана с потенциально меньшим количеством осложнений и послеоперационным пребыванием в стационаре. А определение предоперационного уровня гемоглобина и посев мочи могут быть использованы для прогнозирования послеоперационного риска развития осложнений, и могут быть полезны при выборе методов лечения у пожилых людей [313]. Использование уретероскопа, вводимого чрескожно через пункционный прокол при перкутанной нефролитотомии, является безопасным и эффективным методом, который помогает в маневрировании опущения проволочного направителя вниз в мочеточник, что впоследствии обеспечивает безопасную дилатацию [314].