Чтение онлайн

Чувства радости, удовольствия, печали, тоски, тревоги и страха, рациональные и полезные в физиологических условиях, приобретают под влиянием нейро-пато-физиологических изменений болезненный, не связанный с реальностью характер. В условиях патологических эти эмоциональные состояния приобретают гипертрофированный, преувеличенный характер и выражаются частыми в психиатрической клинике депрессивными и маниакальными состояниями.

Если маниакальный синдром наблюдается преимущественно в рамках психоза аффективного, интоксикационного и др., то депрессия может быть не только психотической: значительно чаще она встречается в невыраженных, неотчетливых реактивно-невротических рамках. Различение указанных вариантов депрессии нередко представляет трудности. Фрейд указывал, что любая депрессия связана с механизмом потери, утраты (например, любимого человека), независимо, является ли такая потеря физической – смерть, уход – или же выражается в пренебрежительном отношении, игнорировании интересов, невнимании и т. п.

Механизмы возникновения депрессий, вероятно, не вполне одинаковы, так же как и вызывающие их причины и клинические проявления. Различают два вида психотических депрессий. Один из них находится в составе аффективного психоза, в течении которого наблюдаются как депрессивные, так и маниакальные состояния, или фазы. Этот вид аффективного психоза характеризуется довольно четким наследственно-семейным предрасположением. Так, при заболевании этим психозом одного из однояйцевых близнецов вероятность заболевания другого достигает 95 %. В течении этого психоза в 75 % случаев отмечаются депрессивные фазы и лишь в 25 % – маниакальные.

В последние годы были обнаружены данные о генетической передаче маниакально-депрессивного психоза. Имеется доминантная передача через хромосомы, причем болезнь чаще передается от матери (материнские хромосомы XX, отцовские – ХУ). Эти болезненные хромосомы также могут передавать дальтонизм (цветовая слепота) и – вероятно, реже – наследственный диабет. С ними связывают и нарушение метаболизма допамина, норадреналина и серотонина, которые активно участвуют в нейротрасмиттерной передаче, в частности в аффективных системах мозга.

Второй вид аффективного психоза включает в себя только депрессивные фазы, в связи с чем он и называется монополярным. При этом психозе генетическое предрасположение не выражено достаточно четко, скорее может быть выделена предрасполагающая роль тревожно-мнительного характера.

Остановимся на клинических особенностях депрессии в рамках биполярного (циклического) маниакально-депрессивного психоза (МДП). Наиболее часто начало заболевания отмечается до 25-30 лет. Преобладают случаи с идеомоторной (психодвигательной) заторможенностью. Выражена соматове-гетативная симптоматика нарушения сна, уменьшения массы тела, нарушения менструаций, суточные колебания настроения и т. д. Отмечается сезонная предрасположенность к заболеванию (чаще – в осенне-зимнее время). При этом тоска имеет витальный характер, т. е. сопровождается физическим страданием, которое больные обычно локализуют в сердце или груди. Они нередко говорят о внутренней опустошенности, бесчувственности, потере восприятия красок, живости, объема, имеются ощущения собственной измененности (дереализационно-деперсонализационный синдром), наблюдаются навязчивости. У больных часты идеи собственной неполноценности, греховности, вины.

В целом эта депрессия характеризуется глубиной её биологических компонентов, возникновением без связи с внешними провоцирующими факторами – аутохтонностью. Она мало связана с личностью, которая даже в случаях многолетнего страдания изменяется незначительно.

В случаях депрессии при монополярном психозе наследственное предрасположение обнаруживается намного реже, чем при биполярном психозе. Начало заболевания нередко падает на период инволюции. Женщины болеют значительно чаще мужчин. Существенную роль в возникновении психоза играют генеративные факторы: беременность, роды, нарушения менструального цикла и менопауза. Нередко отмечается тенденция к затяжному течению депрессии, особенно с увеличением возраста начала болезни. Ремиссии часто бывают неполноценными и во многих случаях имеют не спонтанное, а лекарственное происхождение. В клинической картине преобладают тревога и ажитация, и реже – заторможенность; нередки случаи с ипохондрической симптоматикой. Реже, чем при биполярном психозе, депрессия сопровождается идеями собственной вины и малоценности.

Современная психиатрия располагает значительным арсеналом лечебных – медикаментозных и немедикаментозных – средств. Выше говорилось о необходимости сочетания фармакологической терапии с психотерапией, трудовой терапией, лечением занятостью.

Выбор психофармакологического лечения основывается на нескольких принципах, которые могут быть сформулированы следующим образом.

Первоначальное лечение прежде всего должно быть направлено на подавление аффективной основы психоза, психомоторного беспокойства и агрессивности, оно имеет целью успокоить больного, сделать его доступным контакту и подготовить к последующей терапии; затем лечение должно привести к ликвидации психопродуктивной симптоматики – бреда, галлюцинаций, психического автоматизма, депрессивного и маниакального состояний, деперсонали-зационных и дереализационных явлений, навязчивостей и пр., – а также воздействовать на дефицитарную, психонегативную симптоматику, т. е. уменьшить апатию, абулию (безволие), и одновременно активировать больного, стимулировать его адекватные потребности и интересы. В схему терапии должны входить средства общего антипсихотического действия с целью нормализации мышления и более адекватного поведения и общественных контактов больного. На заключительном этапе терапии основным становится реконструирование, или восстановление, личности, достижение критического отношения к болезненным переживаниям – «отщепление болезни» – и к своим возможностям.

Психофармакологические, или психотропные, средства подразделяются на несколько основных групп: 1) нейролептики, 2) транквилизаторы, 3) антидепрессанты, 4) стимуляторы.

Нейролептики (аминазин, тизерцин, трифтазин, галоперидол и др.) являются основными средствами терапии психозов. Все нейролептики имеют ряд общих свойств: снимают психическое возбуждение, уменьшают психодвигательную активность, редуцируют проявления психоза. Вместе с тем они оказывают нежелательное нейротропное действие, вызывая экстрапирамидные явления и нейро-вегетативные расстройства.

Транквилизаторы (седуксен, элениум, тазепам, радедорм и др.) – ослабляющие нервно-психическое напряжение успокаивающие средства. В отличие от нейролептиков они не имеют выраженного антипсихотического действия, менее токсичны и не сопровождаются экстрапирамидными осложнениями. Транквилизаторы прежде всего применяются при неврозах с аффективным напряжением, тревогой и страхом, ипохондрией, навязчивостями и при неглубокой реактивной или соматогенной депрессии. Помимо этого, они часто обладают снотворным и противосудорожным действием, способствуют регуляции вегетативной нервной деятельности и мышечному расслаблению. Полагают, что местом их приложения являются лимбическая система и таламогипоталамический комплекс.

Антидепрессанты (нуредал, мелипра-мин, амитриптилин и др.) эффективны в отношении разных видов депрессий. Они подразделяются по своей клинической направленности на успокаивающие, повышающие настроение и стимулирующие активность. Помимо этого, они отличаются и по своему химическому строению, которое частично определяет механизм действия и осложнений.

Иногда, в особенности при тяжелом затяжном течении депрессии с отказом от пищи, суицидными тенденциями, ступором, показано применение электросудорожной терапии вместе с антидепрессантами.

Стимуляторы повышают психическую активность, способствуют улучшению умственной деятельности и устраняют астению и усталость.

Она является одним из видов шоковой терапии. Широта показаний к этому лечению и мнения о его эффективности и опасности значительно колебались на протяжении почти полувекового его применения. ЭСТ внушает страх не только больным, но и их родственникам и даже общественности. Причиной является необычная картина сеанса терапии, с электродами, накладываемыми на голову больного, с включением электродов в электросеть, а затем – сам больной, находящийся в состоянии припадка, подобного эпилептическому. Кроме того, в прошлом ЭСТ сопровождалась тяжёлыми осложнениями.