Чтение онлайн

В большинстве случаев больные с неврозами, психопатией и нетяжёлыми психическими болезнями лечатся амбулаторно. В амбулатории направляются также лица, страдающие хроническими и повторяющимися заболеваниями после выписки из больницы. Как правило, они получают лечение, предупреждающее рецидив болезни, а также терапию, стабилизирующую – поддерживающую – достигнутое улучшение состояния. Лечение нередко включает препараты длительного действия. Без указанных видов терапии, нередко продолжающейся годами, обычно наступает обострение болезни. Контроль за приемом лекарств часто осуществляется семьей больного.

Хроническим душевным больным должен считаться такой больной, который в большей или меньшей мере нуждается в помощи в связи с психической болезнью, ограничивающей его возможности адаптации в обществе и семье и требующей длительного – годами – лечения и наблюдения психиатра. Хроническое душевное заболевание может выражаться в дефекте психики, например после тяжелой травмы мозга или удаления опухоли, приступа шизофрении, или же оно характеризуется прогрессирующим течением психической болезни. При шизофрении хроническое течение болезни может протекать преимущественно в виде медленного, но неуклонного прогрессирования, либо в виде приступов ремиссии, т. е. полной или частичной остановки процесса болезни и приступов обострения, после каждого из которых нарастает дефект или появляется новое ухудшение психического состояния. Шизофренический дефект может иметь разное выражение, складываясь из симптомов психической недостаточности (негативные симптомы) и активных психотических проявлений – бреда, галлюцинаций и т. д. Он обязательно включает в себя личностные нарушения, а также снижение аффекта, воли, изменения мышления и т. д. Серьезной ошибкой, которую совершает иногда не только непсихиатрический медицинский персонал, но и психиатры, является отношение ко всякому хроническому больному как к дефектному, с остановившимся течением заболевания. Следует всегда руководствоваться правилом, что шизофрения – это процесс, хронические же больные, с одной стороны, сохраняют ряд психических функций в достаточно удовлетворительном состоянии (например, интеллект), а с другой – даже у самих хроников, у которых выражены более или менее серьёзные обострения болезни, улучшение может наступить под влиянием эффективного лечения, восстановительной трудовой терапии, лечения «занятостью» и т. д. Хронический душевнобольной нередко сохраняет определенные духовные и социальные запросы и потребности, он часто нуждается в контактах с людьми, ищет личные отношения, бывает привязан к кому-либо из членов своей семьи или, наоборот, к кому-нибудь из них относится отрицательно. Нередко такие больные находят себе приятелей или партнеров среди своего окружения. Психологические контакты и связи со здоровыми людьми у хронических душевнобольных обычно не всегда исчезают, а приобретают своеобразный характер. Всё это делает необходимым понимать и учитывать душевный мир хронического больного и помочь ему наладить жизнь на подходящем для него уровне.

Брак для душевнобольного и его партнёра, а также для их семей представляет сложную проблему. Часто, если это касается длительно болеющих лиц с более или менее выраженным психическим дефектом, ценность брака для обеих сторон является сомнительной. Иногда можно обнаружить в этих случаях определенную заинтересованность со стороны семьи больного или его партнёра. В семье больного нередко имеются неоправданные надежды, что вступление в брак поведет к его излечению, в связи с нормальной половой жизнью, беременностью, родами и т. д. Со стороны семьи партнёра иногда имеются корыстные соображения или же желание пристроить умственно отсталого сына или дочь. Брак с хроническим душевнобольным

часто оказывается недолговечным. Неполноценная семья ложится серьезным бременем на родственников и общество, особенно при появлении детей. Рождающиеся у душевнобольных дети, если больны оба родителя, имеют высокий риск генетического психического заболевания (до 60 %). Из-за трудной атмосферы в семье душевнобольного нередко появляется необходимость воспитывать детей у приемных родителей или в детских домах.

Развитие психической болезни у одного из супругов, особенно когда оно принимает хроническое течение, подвергает семью значительному испытанию. Нарастание у больного замкнутости, безразличия или же бредового поведения часто ставит под сомнение возможность продолжения семейной жизни и делает оправданным развод по медицинским показаниям. Однако в этих случаях многое зависит от возраста, терпимости, поддержки родственников и многих других обстоятельств. Каждый опытный психиатр видел преданных жен – и, реже, мужей, – которые в течение многих лет не оставляли своих больных супругов или же посещали их в стационарах. Однако чаще нарастающие изменения личности, странности в поведении и даже опасность совместного проживания приводят к разводам. Вопрос о рекомендации развода в каждом отдельном случае решается индивидуально, с учетом клиники, течения и прогноза заболевания. Следует иметь в виду, что наличие в семье хронического душевного больного нередко является травмирующим фактором, ставит семью в трудное положение, в частности в силу особого отношения окружающих к такому больному и его семье, снижает её престиж и даже приводит к определенной изоляции. Часто такая семья нуждается в социальной помощи, для неё особо важны поддержка общественности и семейная психотерапия.

Стационарное лечение душевнобольных проводится как в специальных отделениях при общих больницах, так и в специализированных психиатрических больницах. В первом случае имеются преимущества отсутствия отделения душевнобольных от других больных, а также большая связь врачей-психиатров с врачами других профилей, в том числе возможность более широкой консультативной помощи, доступность различных методов обследования и т. д.

В организационном отношении серьёзные преимущества имеет специализированная больница, особенно для опасных и хронических больных. Она позволяет в большей мере организовать условия режима, быта и занятости больных. Современная психиатрическая больница построена по принципу возможно меньшего стеснения больных и учета особенностей их психического состояния. Для этого имеются отделения с закрытыми дверями (их, однако, меньшинство) для беспокойных и опасных больных. В основном же отделения – с открытыми дверями, т. е. без препятствия для свободного режима больных и выхода их на территорию больницы. В этих отделениях практикуется отпуск больных домой, на работу, в сопровождении персонала или самостоятельно. Часть больных находится лишь на дневном лечении и во второй половине дня они уходят домой. Больные, не имеющие специального запрета, по решению ответственных врачей или суда не могут насильственно удерживаться в больнице и по требованию больного или его семьи должны быть выписаны в кратчайший срок. В психиатрической больнице имеются отделения для более легких, как правило, недавно заболевших больных, и для хронических больных, часто имеющих заметные изменения в поведении. Кроме того, могут организовываться психогериатрические отделения, куда поступают престарелые лица. На территории психиатрической больницы могут размещаться также дома для проживания больных, нуждающихся в патронаже. Обычно они работают и ведут относительно самостоятельный образ жизни, к их услугам имеются столовая, клуб, спортивный комплекс, трудовые мастерские.

Изменились возможности и принципы психиатрии: от призрения больных – к их активному лечению, реабилитации и реадаптации, к уважению личности больного. Можно с уверенностью сказать, что эти изменения не были возможны без психофармакологической терапии. Нельзя поэтому всерьез воспринимать время от времени возобновляющиеся дискуссии о пользе этой терапии. Мало того, под её влиянием изменилась и симптоматика некоторых психических болезней, реже стали встречаться такие тяжелые формы шизофрении, как ката-тоническая и гебефреническая и т. д.

Как уже было отмечено, душевнобольной часто отличается от больного соматическими заболеваниями тем, что он не осознает своего состояния, т. е. считает себя здоровым человеком, и отношение к нему, как к больному, по его мнению, является недоразумением или вызвано желанием причинить ему вред. В связи с этим он может всячески уклоняться от приема лекарств, прибегая даже к обману, отказываться от госпитализации, требовать немедленной выписки или проявлять агрессию по отношению к врачу, медицинскому персоналу и окружающим. Больные нередко скрывают свои бредовые мысли для того, чтобы воспользоваться благоприятной ситуацией, усыпить бдительность медицинского персонала, диссимулируют своё психотическое состояние с целью побега, требования выписки, самоубийства или даже внезапного нападения. Несмотря на то, что опасные больные не составляют большой части от общего числа госпитализированных, в психиатрической практике время от времени случаются серьёзные происшествия и чаще всего – самоубийства или серьёзные их попытки.

Симптом – это относительно простой и достаточно четко очерченный признак болезни, например повышение температуры. Синдром же представляет собой закономерное сочетание отдельных симптомов, проявляющихся в рамках различных заболеваний. Синдромы могут зависеть от передаваемых по наследству болезненных задатков, в виде скрытой или явной неполноценности, которая может иметь различное выражение, например в виде нарушений обмена веществ, определенных видов глюкозы, гормонов, нейротрансмиттеров и т. д. Часто скрытая неполноценность становится явной при действии дополнительных и провоцирующих факторов, например психического стресса или родов, провоцирующих шизофренические или маникальные и депрессивные синдромы. В других случаях обратимые или необратимые органические процессы, включая и внутренние болезни, интоксикации и пр., вызывают ряд синдромов, которые подчас трудно отличить от тех, которые возникают в связи с наследственным предрасположением. Таким образом, синдромы и симптомы могут встречаться при разных заболеваниях, но среди некоторых синдромов часто отмечаются все же такие, которые характерны для той или иной болезни, как говорят, патогномичны для неё. Чаще в этих случаях имеется несколько связанных или последовательно сменяющих друг друга синдромов.

Бред характеризуется болезненно-ошибочным мышлением с ложными суждениями, не поддающимися коррекции. Ясперс считал, что бредовые идеи субъективно достоверны для больного и не требуют объективного подтверждения.

Первичный бред – паранойяльный, системный, монотематический – связан с личностной болезненной перестройкой, приводящей к переоценке ценностей, выбору новых целей и мировоззрения. На измененной личностной основе происходит построение новых бредовых концепций. Так, возникает бред изобретательства, реформаторства, религиозный или любовный бред, патологическая ревность и т. д. Реже причиной бреда подобного типа является галлюцинаторное переживание, например видение Бога или восприятие Его голоса либо «озарение» (например, у больных эпилепсией приход «вещих мыслей»).

Паранойяльный бред может возникнуть в рамках самостоятельного заболевания – паранойи, но чаще встречается на первом этапе шизофрении или какого-либо органического повреждения головного мозга, алкоголизма и т. д. Паранойяльный бред развивается относительно медленно, как правило, он моно-тематичен («интеллектуальная мономания», по выражению старых авторов). Как всякий бред, он сопровождается болезненной убежденностью и не имеет под собой никакой реальной основы. Больные заявляют, что открыли новые законы природы, предлагают различные способы улучшения общества и человека, настаивают на том, что изобрели новое лекарство против рака, утверждают, что они королевского происхождения, что в них влюблена царственная особа, и т. д. Бредовая идея доминирует в психике больного, она является главной его ценностью и целью поведения. При этом происходит дезактуализация ценностей реальной жизни. Больные становятся безразличны или даже враждебны к окружающим, особенно к близким людям, которые указывают им на ошибочность их претензий. Нередко они ожесточаются, замыкаются в себе, однако чаще, наоборот, становятся гиперактивными и с большой настойчивостью добиваются реализации своих идей. Встречая на этом пути сопротивление, больные могут предпринять насильственные действия. В литературе описано немало случаев убийств, совершенных параноиками. Постепенно у этих больных меняется весь строй их жизни, особенно когда болезнь переходит в следующий этап, с неорганизованными бредовыми идеями и галлюцинациями – параноидный бред.

Параноидный бред имеет несистематизированный, отрывочный, аффективный характер. Его возникновению нередко предшествует нарушение процессов познания вследствие сужения сознания, снижения его тонуса. Это сопровождается тревожной растерянностью, недоосмыслением окружающего, напряжением и страхом.

В состоянии выраженного тревожного страха часто появляются слуховые и, реже, зрительные галлюцинации и иллюзорные изменения восприятий. Больные выглядят недоумевающими и испуганными. Они говорят о враждебности окружающей среды, предвещающей опасность для их жизни. Иногда у больного возникают фантастические представления, и всё вокруг приобретает особый, угрожающий для него характер. Один больной описывал свои переживания так: «Во время моего пребывания на улице изменилось всё движение транспорта. Машины едут за мной, перекликаются сигналами, подают особые знаки фарами. Должно произойти что-то страшное… Люди то останавливаются, то начинают идти. Их одежда указывает направление преследования. Всё это подстроено мафией, которая должна меня убить…» У больных возникают различные идеи преследования, что поддерживается соответствующим характером галлюцинаций. В таком состоянии они могут быть опасны для себя и для окружающих.