Чтение онлайн

Реснитчатые эпителиальные клетки, выстилающие синусы, направляют слизь в полость носа, сами же пазухи остаются свободными. В результате вирусной инфекции активность реснитчатого эпителия угнетается, что вызывает отек ткани в области отверстий, тем самым способствуя скоплению слизи в околоносовых пазухах, где она застаивается и вторично инфицируется. Смесь гноя со слизью сама по себе угнетает активность реснитчатого эпителия. Наличие полипов, искривление носовой перегородки, а также набухание слизистой оболочки — все это способствует ухудшению дренажа, а следовательно, развитию синусита.

Острый синусит.Очень часто после вирусной инфекции начинается вторичный бактериальный инфекционный процесс. Около 10 % случаев гайморита обусловлено вторичным инфицированием из корней зубов (2-го премоляра и моляров), так как их корни лежат непосредственно в «полу» этой пазухи. Фронтит также может возникать вторично вследствие попадания в лобную пазуху инфицированного секрета.

Клинические проявления . Выделения из носа становятся желтыми или зелеными. Повышается температура тела, в области пораженного синуса появляется боль (особенно при наклоне головы вперед), пальпация в области пораженного синуса становится болезненной. Воспаление в области верхнечелюстной (гайморовой) пазухи может сопровождаться зубной болью, боль также может иррадиировать в область лба.

Острый синусит не вызывает припухлости щеки; причиной этого обычно служат инфекция в корнях зубов или карцинома верхнечелюстной пазухи.

Лечение. Больному следует назначить анальгетики, паровые ингаляции, в нос закапывать теплые капли (например, 1 % раствор эфедрина, по 2 капли в каждую ноздрю каждые 6 ч, противопоказание — ингибиторы МАО) для уменьшения кровенаполнения слизистой оболочки и улучшения дренажа, а также антибиотики: взрослым — доксициклин, 200 мг вначале, затем по 100 мг каждые 24 ч в течение 7 дней, детям — ко-тримоксазол в виде сиропа (240 мг/5 мл), детям в возрасте от 6 нед до 6 мес — 2,5 мл каждые 12 ч; от 6 мес до

5 лет — 5 мл каждые 12 ч; от 6 до 12 лет— 10 мл каждые 12 ч.

Хронический синусит.Симптомы: затекание слизи в носоглоточное пространство, неприятный вкус во рту, заложенность носа, боли над спинкой носа или в области моляров из-за давления средней носовой раковины на носовую перегородку. При риноскопии: застойные явления в раковинах, инфицированная слизь; могут быть полипы. Эти изменения характерны как для хронического инфекционного синусита (довольно редко встречающегося), так и для хронического гиперпластического синусита , представляющего собой форму аллергического ринита, который следует лечить как таковой (с. 684) [1].

Хронический инфекционный синусит . Прежде всего следует купировать инфекционный процесс в верхнечелюстной области, чтобы предупредить его распространение. На первом плане при этом стоит антральный лаваж (промывание гайморовой пазухи). Это осуществляют через канюлю, входящую в гайморову пазуху из-под нижней носовой раковины. Если сделать это не удается, следует выполнить антростомию (дренажное отверстие от антрума к носу). В случае неэффективности предпринятых мер выполняют операцию Колдуэлла—Люка), при этом слизистую оболочку удаляют и производят антростомию. Этмоидэктомия помогает решить проблемы в области решетчатой кости. Фронтальный дренаж следует несколько расширить, иначе возможна облитерация синуса.

Осложнения синусита.Встречаются, как правило, редко. Этмои-дит может вызвать орбитальный целлюлит (с. 604), а фронтит — привести к менингиту, абсцессу мозга или остеомиелиту лобной кости.

В прошлом общепрактикующие врачи охотно назначали антибиотики при любом «простудном фарингите», опасаясь того, что он мог быть вызван р-гемолитическим стрептококком и, следовательно, осложниться ревматизмом. Однако в настоящее время ревматизм редко встречается в западных странах (с. 252). Кроме того, есть данные, что лица, у которых после фарингита развился ревматизм, чаще и лечились именно антибиотиками, так что они не предотвращали развития ревматизма [I]. Поэтому в настоящее время общепрактикующие врачи не рекомендуют при простом фарингите (который в большинстве случаев имеет вирусную этиологию) принимать антибиотики.

Тонзиллит.У детей младшего возраста тонзиллит часто сопровождается болью в области живота. У детей более старшего возраста отмечают саднение в горле, повышение температуры тела, общую слабость, боль при глотании и болезненность шейных лимфатических узлов. Если через 48 ч на шее и верхней части грудной клетки появляется мелкая сыпь, быстро распространяющаяся на живот и конечности, то следует предположить скарлатину. Такая сыпь щадит область рта, что создает по контрасту бледность вокруг губ. При скарлатине язык покрывается белым налетом; если его счистить, обнаруживаются выступающие сосочки языка («малиновый язык»).

Скарлатину вызывают стрептококки группы А. По поводу применения антибиотиков при тонзиллите существуют разногласия, поскольку в 50 % случаев его причиной служит вирусная инфекция, так что применение антибиотиков вряд ли целесообразно. На самом же деле, решая вопрос о назначении такому больному антибиотика, врач должен учесть целый ряд дополнительных моментов. Из антибиотиков обычно выбирают пенициллин в дозе 250 мг каждые 6 ч внутрь в течение 10 дней, это же является лечением выбора при скарлатине. Избегайте применения ампициллина и амоксициллина, которые способствуют образованию сыпи у больных с инфекционным мононуклеозом.

Локальные осложнения тонзиллита. Ретрофарингеальный абсцессвозникает редко. Одним из признаков является отказ ребенка, жалующегося на плохое самочувствие, от еды и питья. На боковом рентгеновском снимке шеи бывает видна опухоль из мягких тканей. Лечение состоит в инцизии под общим наркозом, при этом осуществляется дренаж гноя. Во время проведения процедуры голова ребенка должна быть опущена, чтобы предупредить аспирацию гноя.

Перитонзиллярный абсцесс обычно возникает у взрослых. Лечение глоточного целлюлита высокими дозами пенициллина может предотвратить это осложнение. Если же абсцесс развивается, то при осмотре пораженная миндалина не видна из-за отечности мягкого неба. Больной отмечает затруднения при глотании и тризм. Такой абсцесс или вскрывают под местной анестезией или выполняют «абс-цессную тонзиллэктомию» под общим наркозом.

Тонзиллэктомия.За последние 20 лет показания к тонзиллэктомии горячо дискутировались, а число оперативных методов уменьшилось. Рецидивирующий тонзиллит все еще является показанием для тонзиллэктомии, а контролируемые исследования свидетельствуют

об уменьшении числа рецидивов заболевания после тонзиллэктомии. Тонзиллэктомию обычно выполняют после перитонзиллярно-го абсцесса для предупреждения рецидива заболевания и в тех редких случаях, когда миндалины оказываются настолько гипертрофированными, что способствуют возникновению легочного сердца или обструктивного апноэ во время сна. Осложнением операции может быть очень редкая, но реальная смерть из-за кровотечения и в связи с поведенческими проблемами у детей.

Тонзиллярные опухоли.Они чаще встречаются у лиц пожилого возраста и проявляются саднением в глотке, дисфагией и оталгией. Одностороннее увеличение миндалины позволяет заподозрить наличие опухоли и служит достаточным основанием для эксцизион-ной биопсии.

Патологические изменения: сквамозная карцинома (70 %), ретикуло-клеточная саркома, лимфосаркома.

Лечение: радиотерапия, хирургическое удаление опухоли, лечение цитотоксическими препаратами — все это применимо в зависимости от типа опухоли.