Чтение онлайн

При частичном параличе возвратного гортанного нерва голосовые связки фиксированы по средней линии; при полном параличе они фиксированы на «полпути».

Рак гортани.Как правило, это чешуйчато-клеточная карцинома, чаще возникающая у мужчин, что, возможно, обусловлено курением. Опухоль локализуется над голосовой щелью, в области голосовой щели, под голосовой щелью. Если опухоль располагается на голосовых связках, прогноз более благоприятный, так как симптомы (охриплость голоса) появляется достаточно рано, а распространяется на шейные лимфатические узлы она позже, чем рак гортани другой локализации. Рак гортани проявляется упорной и прогрессирующей охриплостью голоса. В более поздних стадиях могут появиться стридор, затруднение или боль при глотании, боль в ухе, если в опухолевый рост бывает вовлечена глотка. Диагноз устанавливается при ларингоскопии и подтверждается биопсией. Лечение — или лучевая терапия, или тотальная ларингэктомия ± блокирующее рассечение шейных лимфатических узлов. После ларингэктомии больные постоянно носят трахеостомическую трубку и вынуждены обучаться «пищеводной» речи.

чаще встречаются в южном Китае, чем в Великобритании (25 % всех злокачественных новообразований против 1 %).

Степень распространенности заболевания в Китае определяется тремя факторами.

• Генетически детерминированная предрасположенность (аномальный HLA-профиль).

• Раннее инфицирование вирусом Эпштейна—Барр.

• Младенцев после отнятия от груди вскармливают соленой рыбой (? N-нитрозо-канцерогены).

Опухоли могут быть карциномами, лимфоэпителиомами или лим-фосаркомами. Довольно рано опухоли распространяются лимфогенно на глубокие шейные лимфатические узлы (между сосцевидным отростком и нижней челюстью). При распространении опухоли через «рваное отверстие» или через яремное отверстие в патологический процесс могут быть вовлечены черепные нервы. У больного отмечаются следующие симптомы: носовое кровотечение, двоение в глазах, заложенность носа, увеличение шейных лимфатических узлов, кондуктивная глухота (при поражении евстахиевых труб), патология со стороны черепных нервов (могут быть поражены все, кроме I, VII и VIII). Диагноз устанавливается при задней риноскопии, инспективной пальпации, биопсии носоглотки, которая проводится под общим наркозом, а также при рентгенологическом исследовании основания черепа. Лечение: лучевая терапия. Прогноз часто неблагоприятный.

Опухоли верхнечелюстной (гайморовой) пазухи.Это сквамоз-ные карциномы, развивающиеся в среднем или пожилом возрасте. Подозрителен в этом отношении хронический синусит, возникающий впервые в пожилом возрасте. Первыми симптомами могут быть окрашенные кровью выделения из носа и заложенность носа. Позже появляются припухлость щеки на стороне поражения, припухлость

Оксфордский справочник для клиницистов

и изъязвление щечно-альвеолярной площадки или неба, ретенцион-ное слезотечение вследствие блокады носослезного канала, птоз и диплопия, когда в патологический процесс вовлекается дно орбиты, а также боли по ходу второй ветви V черепного иерва. Опухоль может распространяться на щеку, небо, в полость носа, орбиту, на крылонебную ямку. Рентгенологическое исследование и томография выявляют эрозию костных стенок полости. Материал для гистологического диагноза берут через доступ Колдуэлла—Люка. Лечение: лучевая терапия, радикальное хирургическое удаление опухоли и применение цитотоксических препаратов.

Неврома слухового нерва.Это медленно растущая нейрофиброма (шваннома), берущая начало из точки вестибулярного разделения слухового нерва. Опухоль может проявляться шумом в ухе на стороне поражения, ипсилатеральной сенсорно-невральной потерей слуха. При больших опухолях наблюдаются ипсилатеральные мозжечковые знаки или симптомы, обусловленные повышением внутричерепного давления. Больные часто жалуются на нерезкое головокружение; системное головокружение (вертиго) бывает редко. Сдавление тройничного нерва выше опухоли может вызвать онемение лица. Иногда в патологический процесс вовлекаются и расположенные рядом черепные нервы (обычно V, VI и VII). На рентгеновском снимке виден увеличенный канал слухового нерва. Иногда возможно хирургическое удаление опухоли.

Дисфагия — это затруднение при проглатываний пищи или жидкости. Если она не обусловлена катаром в связи с простудным заболеванием, то это серьезный симптом, который вполне оправдывает дальнейшее обследование больного (эндоскопическое) для исключения неоплазии. Если же больной жалуется на ощущение непрогло-ченного комка в горле вне периода глотания пищи , то диагноз, скорее всего, состояние тревоги — то, что называют globus hystericus.

Причины.Среди причин дисфагии называют новообразования, неврологические и другие факторы.

Злокачественные

Неврологические причины Другие Бульбарный паралич Доброкачественные Рак пищевода (болезнь моторного стриктуры

новообразования

Рак желудка нейрона) Дивертикул глотки

Рак глотки Латеральный медулляр- Ахалазия (см. ниже)

Давление извне ный синдром Системный склероз

(например, «Myasthenia gravis» Эзофагит

рак легкого) Сирингомиелия

«Ключ к диагнозу», получаемый из анамнеза.Если больной в состоянии выпивать жидкость так же легко и быстро, как и обычно (за исключением таких ситуаций, когда плотная пища налипла на слизистую оболочку пищевода), это свидетельствует о стриктурах, если же нет — предположите нарушения двигательной функции пищевода (ахалазия, неврологические случаи). Если же больному трудно делать собственно глотательные движения, следует заподозрить бульбарный паралич. Если дисфагия носит постоянный характер или очень болезненна, нельзя исключить стриктуры, обусловленные злокачественным новообразованием. Если во время приема жидкости из горла больного слышатся булькающие звуки, а на шее появляется выпячивание, то следует думать о наличии «глоточного кармана» (пища из него может регургитировать, забрасываться обратно в верхний отдел глотки).

Обследование больных.Полный клинический анализ крови, определение СОЭ, рентгеноскопия с глотком бария; эндоскопия с биопсией; исследование сократительной способности пищевода (при этом больной должен проглотить катетер со специальным датчиком).

Глоточный «карман», или жаберный мешок.Это грыжевое выпячивание слизистой оболочки в «участке обнажения Киллиана» нижнего констриктора. При этом могут быть неприятный запах изо рта, регургитация пищи и видимый на шее выпячивающийся мешок (обычно слева). Диагноз устанавливается при проглатывании бария во время рентгеноскопии. Лечение хирургическое.

Рак глотки.Пациенты с орофарингеальными опухолями обращаются к врачу лишь тогда, когда болезнь уже находится в далеко зашедшей стадии. Симптомы: дискомфорт в глотке, ощущение комка в горле, иррадиирующие боли в ухо (оталгия) и местное раздражение глотки горячей или холодной пищей. Гипофарингеальные опухоли проявляются дисфагией, изменением голоса, оталгией, стри-дором и болями в глотке. Лечение обычно комбинированное — хирургическое, химиотерапевтическое и лучевое.

Рак пищевода.Рак пищевода часто сопровождается ахалазией, язвой Баррета, омозолением слизистой оболочки пищевода (состояние, при котором имеет место эксфолиация кожи); синдромом Пламмера—Винсона (см. ниже); больные раком пищевода, как правило, курят.

Дисфагия носит прогрессирующий характер. Вполне возможна хирургическая резекция (более чем 5-летняя выживаемость — большая редкость); в качестве паллиативной операции — интубация специальной трубкой (например, Celestin).

Доброкачественная стриктура пищевода. Причины:гастроэзофагеальный рефлюкс, проглатывание коррозивных веществ, наличие инородных тел в пищеводе, травма. Лечение: дилатация пищевода (эндоскопическая или бужами под наркозом).