Чтение онлайн

Причины эпилепсии. (Часто таковую не находят.) Инфекция (например, менингит), дисбаланс в соотношении в крови мочевины, электролитов, Са 2+, Mg 2+, гипоксия, гипогликемия, заболевания ЦНС (туберозный склероз, с. 266; опухоли мозга, аномалии развития ЦНС; воздействие токсинов; фенилкетонурия, очень быстрая смена изображения на экране, мелькание цветовых пятен (например, при просмотре телепрограмм).

Судороги при повышении температуры тела диагностируют при следующих сочетаниях.

• Тонико-клонические симметричные генерализованные судорожные припадки.

• Судорожные припадки возникают вскоре после повышения температуры у больного с лихорадкой.

• У детей в возрасте от 3 мес до 5 лет [1].

• При отсутствии признаков инфекции ЦНС или указаний на эпилепсию в анамнезе.

• Когда имеет место менее трех приступов эпилепсии, каждый из которых продолжался менее 5 мин.

Дифференциальный диагноз.В круг дифференциальной диагностики обычно включают менингоэнцефалит, органические поражения мозга, травму мозга, гипогликемию, гипокальциемию и гипомагнезие-мию.

Около 3 % детей имеют в анамнезе хотя бы один эпизод фебрильных судорог.

Обследование таких детей— тщательный поиск возможной инфекции.

ТестыПри этом следует максимально стараться не причинять детям боли уколами и другими процедурами, и поэтому первым «тестом» является мнение мудрого и опытного педиатра (который может, кстати, порекомендовать тактику «подождем и посмотрим»). Если посоветоваться не с кем, можно взять кровь и провести посев, клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определить содержание мочевины и электролитов, глюкозы, Са 2+, произвести вирусологические исследования крови и, наконец, сделать люмбальную пункцию (например, если ребенку менее 2 лет или наблюдаются необычные проявления заболевания). К неинвазивным тестам относятся взятие тампонами мазков из уха, горла и носа, рентгеноскопия органов грудной клетки и исследование средней порции мочи.

Лечение.Ребенка надо положить животом вниз, ввести ему диазепам (с. 354), охладить тело прохладной водой.

Предупреждение.Проводите охлаждение тела губками, смоченными в прохладной воде, если ребенок горячий. Можно дать парацетамол (в виде сиропа) из расчета 12 мг/кг каждые 4—6 ч, 120 мг/5 мл. Примерно у 30 % детей судорожные припадки носят повторяющийся характер, поэтому их матерям нужно посоветовать (научив их) применять диазепам ректально, используя одну 5-миллиграммовую тубу [стезолид® (stesolid®)], если ребенок младше 3 лет, или 10-мил-лиграммовую тубу, если он старше. Такой метод лечения может быть использован и дома при эпилептических припадках. Для дальнейшей профилактики целесообразен не содержащих сахара сироп валь-проата натрия из расчета 20—30 мг/кг в день [1].

Последующее наблюдение.Объясните родителям, что противококлюш-ная вакцинация должна сопровождаться приемом парацетамола внутрь (с. 284) в течение 72 ч [2]. Заметьте: у 3 % таких детей в последующем развивается эпилепсия (но это уже не фебрильная, или лихорадочная, эпилепсия).

Лечение и предупреждение эпилепсии — с. 354.

1. Drug. Ther. Bui., 1987, 25, 9.

2. Immunization Practices Advisory Committee, MMWR, 1987, 36, 281.

Ниже приведена поэтапная схема лечения при status epilepticus.

Поддерживающая терапия.• Обеспечьте проходимость дыхательных путей, определите массу больного ребенка. Отметьте время.

• Установите капельницу с 5 % раствором глюкозы.

• Измерьте артериальное давление, пульс, определите содержание в крови глюкозы, газов крови, Са 2+(± Mg 2+).

Если диагностирована гипогликемия, внутривенно введите глюкозу из расчета 0,5 г/кг в виде 25 % раствора, а затем 10 % раствор декстрозы из расчета 5—10 мг/кг в 1 мин в виде капельного внутривенного вливания.

Купирование эпилептического припадка.Поэтапное руководство к действию — переходите к каждому последующему этапу только в том случае, если эпилептический припадок продолжается.

0 мин Диазепам 1,0 мг/кг медленно внутривенно — максимально 10 мг, если ребенок младше 3 лет; 15 мг, если он старше 3 лет, в виде «Диаземульса»® (Diazemuls®) (он менее токсичен для вен). Если в вену не удается попасть, то следует ввести диазепам ректально (но уже не в виде «Диаземульса®» — он медленно абсорбируется), чем достигается его достаточная концентрация в ЦНС уже через 10 мин; дозирование: от Ч гдо 3 лет — 5 мл, старше 3 лет — 10 мл.

5 мин Паральдегид внутримышечно из расчета 1 мл на год ребенка + 1 мл. Максимально— 10 мл (по 5 мл в каждую ягодицу).

13 мин Фенобарбитал внутривенно из расчета 20 мг/кг (максимально — 750 мг).

20 мин Фенитоин внутривенно из расчета 20 мг/кг, максимально

1 г со скоростью введения 2 мг/кг в 1 мин (= 10 мин).

30 мин Хлорметиазол — 0,8 % раствор (свежеприготовленный раствор держать наготове в холодильнике) из расчета 2 мл/кг в течение 10 мин. Если в результате этого наступил положительный эффект, продолжайте вливание капельно внутривенно в течение 2 ч.

40 мин Тиопентал-натрий в виде 2,5 % раствора из расчета 4— 8 мг/кг внутривенно (а затем при необходимости в виде 0,2 % раствора капельно внутривенно). Если же судорожный приступ продолжается, релаксируйте больного вплоть до временной парализации и начинайте вентиляцию легких. Сразу же введите дексаметазон из расчета 0,1 мг/кг внутривенно для борьбы с отеком мозга.

Если припадок окончился, начинайте профилактическую терапиювведением вальпроата натрия или карбамазепина; руководствуйтесь при этом режимом, указанным ниже (табл. 8).

^ Конечно, оптимально в процессе лечения использовать лишь один лекарственный препарат. Дозу его следует увеличивать, пока не

Таблица 8. Выбор препарата при лечении больных эпилепсией

прекратится приступ или уровень препарата в крови не достигнет токсического предела.

Карбамазепин. Его побочные действия встречаются редко: высыпания на коже (± эксфолиация), тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия. При его применении стимулируется образование ферментов, его расщепляющих, так что с течением времени может возникнуть необходимость в увеличении дозы.

Вальпроат натрия. Лекарственное средство представляет собой свободную от сахара жидкость, содержащую 200 мг препарата в 5 мл. Побочные действия: рвота, анорексия, сонливость, тромбоцитопения (так что перед хирургическим вмешательством у такого ребенка необходимо определить число тромбоцитов в периферической крови). Гепатотоксическое действие препарата проявляется редко, но оно может быть фатальным. После 6 мес лечения необходимость в рутинном мониторировании печеночных функциональных тестов отпадает.