Чтение онлайн

2. Желание «помогать другим» является результатом позитив ной идентификации с терапевтом (или родительской фигурой) и его силой. Эти две гипотезы противоречат друг другу, но в рамках контент-анализа нарративов пациента мы не имеем возможности выяснить, какая из них верна.

Что касается формулирования не полностью осознаваемых конфликтов пациента, то в случае Артура отсутствует строгий и отчетливый критерий, который позволил бы однозначно определить, являются ли два самых частых желания полюсами этого конфликта. С одной стороны, можно предположить, согласно положениям Люборски о возможности выявить не вполне осознаваемые конфликты, что два желания – «иметь объект, обеспечивающий безопасность» и «быть уверенным в себе и независимым» – являются полюсами внутреннего конфликта «автономия – зависимость». С другой стороны, вполне резонно полагать, что желание «быть уверенным в себе и независимым» представляет собой противовес невротическим аспектам желания «иметь обеспечивающий безопасность объект». Другими словами, эти два противоположных желания могут быть не полюсами внутреннего конфликта, а скорее попыткой совладания. Но мы не можем прийти к окончательному решению этого вопроса без тщательного анализа психотерапевтического дискурса, без исследования того, как эти желания выражаются пациентом и каково их коммуникативное значение в диалоге с аналитиком.

Как пример решения подобных задач мы предлагаем результаты нашего дискурс-аналитического исследования одного из указанных выше сеансов, а именно 17-го сеанса, имевшего место перед первым перерывом в терапии. Перерыв был связан с отпуском терапевта, его продолжительность составляла две недели.

Главной темой этого сеанса стала борьба пациента за получение от психоаналитика рецепта. На самом первом, консультативном, сеансе, происшедшем до того, как началась собственно психоаналитическая работа, аналитик в виде исключения и вопреки правилам работы выписал пациенту рецепт на бензодиазепиновый пре парат, поскольку пациент пребывал в крайней тревоге и нуждался в эмоциональной поддержке. Это лекарство должно было помочь ему пережить рождественские праздники. Выписывая пациенту этот рецепт, терапевт тем самым дал ему почувствовать, что пациент может ему доверять и, следовательно, намеренно стимулировал развитие позитивного переноса. Однако во избежание формирования лекарственной зависимости пациент никогда не принимал более двух таблеток в неделю. Данная информация необходима для правильно го понимания происходящего во время сеанса.

В терминах CCRT в этом сеансе обнаружено девять эпизодов взаимодействия, из них четыре с терапевтом, два с братом, один с начальником и два «с самим собой». В семи эпизодах проходит доминирующая тема или, по крайней мере, ее отдельные компоненты: пациент выражает желание иметь объект, обеспечивающий безопасность; терапевт покидает его и отвергает его просьбы; пациент чувствует себя беспомощным, тревожным, возникает симптом иррационального страха.

«Поверхностную» последовательность вербальной коммуникации в ходе 17-го сеанса можно разделить на десять тематических единиц в соответствии с изменениями в предмете или предметной отнесен ности диалога.

1. Артур спрашивает о возможности психофармакологического лечения своей болезни, и аналитик предоставляет ему определенную информацию об этом.

2. Пациент рассказывает о том, как прошли для него последние несколько дней, и выражает страх, что лекарства не хватит на все время отсутствия терапевта, а аналитик интерпретирует это как попытку оказать на него давление с целью получения рецепта.

3. После короткой паузы Артур рассказывает о том, что красная краска на рекламном щите, которую он увидел по дороге к терапевту, вызвала у него тревогу. Этот нарратив он приводит как пример эмоциональных трудностей, переживаемых им в последние несколько дней, и как пример ситуации, в которой он чувствует соблазн принять лекарство. Аналитик связывает эту ситуацию с травматической ситуацией из детства пациента, когда тот ощущал себя беспомощным.

4. Артур принимает эту интерпретацию своего поведения как состояния беспомощности и тут же рассказывает новую историю о том, как он устал от постоянных просьб, потому что больной брат попросил Артура отвезти его в больницу.

5. Пациент ожидает, что ситуация в больнице также вызовет у него желание принять лекарство, и выражает неуверенность относительно того, стоит ли его принимать.

6. Аналитик интерпретирует эту ситуацию как демонстрацию того факта, что Артур является уже не беспомощным ребенком, а сильным мужчиной. Пациент соглашается, что он действительно хо чет быть сильным, но сам себе кажется несчастным, будучи вынужден в пятьдесят лет обсуждать проблемы, идущие из раннего детства.

7. Пациент возвращается к проблеме стабильности своего состояния и выражает разочарование оттого, что полностью утратил стабильность, которую ощущал еще час назад, и сомневается в поступательном ходе психоанализа, поскольку сейчас он совершенно расстроен и встревожен.

8. Аналитик снова интерпретирует это эмоциональное состояние как попытку воздействовать на него, чтобы получить рецепт на лексотанил, и призывает пациента к прямой конфронтации.

9. В ходе этой конфронтации аналитик сначала отвергает просьбу пациента, но затем, после того, как пациент открыто выражает свое разочарование и критику в адрес аналитика, последний все же выписывает рецепт.

10. Аналитик комментирует победу пациента, указывая, что прямое столкновение приносит больше пользы, чем опосредованная борьба. В качестве подтверждения этого заявления Артур рассказывает историю о том, как он справился с конфликтной ситуацией в отношениях с начальником.

Эти тематические единицы описывают самый поверхностный уровень коммуникации и дают лишь самое общее представление о рамках, в которых проходит взаимодействие. Следующий и наиболее сложный шаг в дискурс-анализе – это обнаружение действий, осуществляемых посредством высказываний. Сложность этого шага обусловлена отсутствием однозначного соответствия между высказываниями и реализуемыми с их помощью действиями.

Поскольку мы намереваемся интерпретировать терапевтическую беседу как взаимодействие, мы должны проанализировать высказывания с точки зрения намерений говорящего, т. е. как именно говорящий предполагал воздействовать на слушателя, какую реакцию хотел вызвать, и т. п. Вслед за Лабовым и Фэншелом (Labov, Fanshel, 1977) мы определяем взаимодействие как действие, которое влияет на отношения между субъектом и другими людьми в непосредственном общении (изменяет их или поддерживает). Эти отношения развиваются по определенным направлениям, которые можно обозначить как власть (взаимозависимость) и аффилиация (Benjamin, 1974). В центре нашего внимания находятся те аспекты взаимодействия, которые имеют отношение к статусу участников коммуникации, их правам и обязанностям, и изменения социальной организации общения, т. е. тех позиций, которые пациент принимает на себя и приписывает терапевту.

Существует относительно достоверная система межличностных ожиданий, позволяющих нам понимать интенциональность речевых актов (Quasthoff, 1980). Каждая часть диалога представляет собой либо некое утверждение, либо объяснение, содержит вопрос, или просьбу, или критическое замечание, и т. д. Посредством каждого из этих актов так или иначе детерминируются взаимоотношения участников общения; другими словами, каждое высказывание можно рассматривать по меньшей мере в двух аспектах, причем независи мых друг от друга, – содержательном и коммуникативном (Watzlawick et al., 1969).

Чтобы выявить детерминацию отношений посредством высказываний, необходимо реконструировать имплицитную коммуникацию, которая осуществляется в форме скрытых психологических и социальных пропозиций (Labov, Fanshel, 1977). Эти пропозиции постоянно воспроизводятся в ходе беседы и иногда выражены непосредственно в содержании, но чаще лишь подразумеваются более или менее косвенно. Важной частью пропозиций являются правила взаимодействия, регулирующие ста тус участников и их права и обязанности по отношению друг к другу.

Таким образом, исходным пунктом нашего анализа взаимодействия должно быть прояснение правил, регулирующих отношения между Артуром и его аналитиком. В данном случае правила можно сформулировать в виде следующих пропозиций: а) аналитик в какой-то мере несет ответственность за стабильность состояния пациента; б) тяжесть заболевания пациента дает ему право требовать особого отношения со стороны аналитика. Эти правила ни разу не были сформулированы вслух, однако их оказалось возможным вывести на основе неоднократно повторяющихся в ходе анализа следующих ситуаций взаимодействия: а) пациент получает лекарство каждый раз, когда в этом нуждается; б) пациент получает дополнительный сеанс, если его состояние ухудшается; в) пациенту позволяется звонить терапевту во время отпуска, и т. п. Допуская все это, аналитик намеренно нарушает правило абстинентности. Поскольку пациент уже проходил однажды долговременную терапию и психоанализ, причем его рабочий альянс с прежним аналитиком был отмечен недоверием, нынешний аналитик стремился избежать дополнительной фрустрации для пациента, опровергнуть его патологические убеждения и тем самым избежать ошибок, имевших место в первом анализе. Согласно своей рабочей модели аналитик стремился к формированию у пациента позитивного переноса и к обеспечению наиболее благоприятных условий для разрешения конфликтов; эти условия должны были помочь пациенту переключиться с пассивного страдания на активные действия (Thomae, Kaechele, 1988; Thomae, 1990). Вместе с этими целями аналитик принял на себя дополнительные обязательства по отношению к пациенту и дал последнему право предъявлять особые требования к аналитику и критиковать его, если нынешний аналитик будет действовать так же, как прежний.