Чтение онлайн

Популяризация анестезии королевой Викторией была не первым случаем, когда аристократия оказывала содействие помощи роженицам. Как уже было сказано, французский король Людовик XIV, «великий монарх», косвенно поспособствовал тому, что в родильном зале впервые в европейской истории появился врач. Была сломана вековая традиция, оставлявшая роды исключительно в ведении повитух. Кстати сказать, это не единственный вклад Людовика в медицину. Король доставлял немало хлопот своим придворным медикам. Он родился с двумя зубами, чем доставил множество неприятностей своим кормилицам, в девять лет он перенес оспу, а несколько лет спустя какую-то венерическую болезнь, после чего переболел брюшным тифом. Благодаря Людовику популярным средством лечения этой болезни стала сурьма, бывшая до этого предметом ожесточенной полемики среди врачей. В двадцать пять лет Людовик заразился от королевы корью. Мучили короля и кишечные паразиты, и некоторые историки наградили августейшую особу широким лентецом, размер которого вполне соответствовал королевскому величию и аппетиту. У «короля-солнце» были плохие зубы, и он страдал частыми гнойными воспалениями десен. В возрасте сорока четырех лет у Людовика началась подагра, а в следующем году он вывихнул локоть, упав с лошади. Три года спустя он задал работу своим хирургам, которым пришлось оперировать королю анальный свищ. Операция прошла успешно. Многие придворные высказали тогда желание подвергнуться такой же операции, хотя в ней не было никакой нужды – просто придворные хотели таким способом выразить свое сочувствие королю, страдавшему столь деликатной болезнью. Таким образом, благодаря Людовику произошла реабилитация французской хирургии. Среди прочих недугов Людовик XIV страдал еще и малярией, которой заразился от комаров, в великом множестве водившихся в прудах его любимой резиденции в Марли. Лечили короля цинхоной и хинином, и с тех пор хинин стал самым популярным средством лечения малярии. На склоне лет у Людовика был большой карбункул, обострилась подагра, а в моче появился песок. Впоследствии у короля развился склероз артерий, и он умер от гангрены нижней конечности. Но самое большое достижение, связанное с его именем, не связано с его собственными болезнями. Именно Людовик пригласил на роды своей фаворитки врача Буше, а не повитуху, открыв таким образом мужчинам доступ в акушерство.

Труды Симпсона по внедрению анестезии родов увенчались успехом, но они не смогли сделать роды безболезненными. Первые, оптимистические чаяния, связанные с применением хлороформа, были вскоре поколеблены. Были зарегистрированы смерти от хлороформа – в случаях, когда его давали слишком долго, или в случаях повышенной чувствительности к нему. Симпсон, очевидно, не осознавал, что анестетики являются очень мощными лекарственными средствами, и это непонимание можно наглядно проиллюстрировать историей, рассказанной лордом Плэйфэйром на праздновании пятидесятой годовщины первого наркоза, проведенного в Массачусетском генеральном госпитале. Однажды к Плэйфэйру пришел Симпсон и сказал, что недоволен хлороформом, и был бы очень признателен лорду, если бы тот подыскал ему какую-нибудь замену. Несколько дней спустя лорд Плэйфэйр сообщил Симпсону, что нашел для него требуемое вещество – дибромид этилена. Симпсон понюхал жидкость, сказал, что это то, что надо, и изъявил желание уединиться в доме лорда, чтобы испытать на себе действие нового вещества. Симпсона отговорили от рискованного эксперимента, предложив вначале испытать его на кроликах. Кролики надышались парами дибромида этилена, и их уложили в комнате, чтобы посмотреть, чем закончится опыт. На следующий день снова пришел Симпсон, составил вместе два кресла и попросил Плэйфэйра дать ему анестетик, чтобы он мог сам им подышать. Присутствовавшая при этом леди Симпсон посоветовала мужу предварительно посмотреть, как чувствуют себя наркотизированные накануне кролики. «Когда вошел слуга, – заканчивает свой рассказ лорд Плэйфэйр, – мы увидели, что он несет за уши двух мертвых кроликов!»

Осознание смертельной опасности больших доз хлороформа, особенно при хирургических операциях, привело к отказу от него и к повторному введению в анестезиологическую практику эфира. Это изменение в меньшей степени коснулось обезболивания родов, ибо, как тогда казалось, роженицы были менее чувствительны к вредному воздействию хлороформа. Но даже роженицам хлороформ нельзя было давать слишком долго – впрочем, так же, как и эфир. Вопреки надеждам Симпсона добиться безболезненных родов не удалось. Но все же анестезия – если и не могла полностью устранить боль – все же значительно облегчала родовые муки.

Роды – очень длительный процесс; в среднем первые роды длятся восемнадцать часов, вторые – около шести часов. Разные женщины переносят роды по-разному. Боль сопровождает периодические сокращения маточной мускулатуры, когда матка стремится изгнать плод, боль возникает из-за этих тонических сокращений, из-за давления матки на суставы, связки и сухожилия, из-за раскрытия входа в матку и из-за растяжения мягких тканей родового канала. Вначале схватки (сокращения матки) следуют друг за другом с длительными (десятки минут) интервалами, но по ходу родов схватки становятся все более частыми и интенсивными. Самая сильная боль возникает, когда головка плода выходит из матки и вступает во влагалище. Канал растягивается, а иногда даже рвется; в этот момент боль становится очень сильной. Именно во время прохождения головки по влагалищу наблюдается наибольший эффект от применения хлороформа или эфира. Эта стадия родов короткая и поэтому дача анестетика, как правило, является безопасной. Во время первого применения хлороформа в родах (если внимательно прочесть статью Симпсона) Симпсон давал его роженице в течение всего двадцати пяти минут, хотя до момента начала анестезии роды продолжались уже три с половиной часа. Симпсону удалось избавить женщину от «родовых мук», так как по сравнению с ними остальные стадии родов можно считать практически безболезненными.

Есть и другие болезненные моменты, которые устраняются использованием хлороформа или эфира, – это боли, связанные с внутриматочными манипуляциями или с применением инструментов. Поворот на ножку во времена Амбруаза Паре и наложение щипцов во времена Чемберлена производились без анестезии. Эти манипуляции практически не отличаются от хирургических операций. А их делали без обезболивания до середины XIX века.

Положение с обезболиванием родов в наши дни мало отличается от положения во времена Симпсона. В большинстве случаев акушеры ведут роды без анестезии, если не используются щипцы или не выполняются внутриматочные манипуляции. В небольшом проценте случаев хлороформ, эфир или какой-либо иной анестетик вводят в самом конце родов, чтобы избавить женщину от самых сильных болей. В еще меньшем числе случаев роды стараются сделать почти безболезненными на всем их протяжении. В настоящее время не существует способов абсолютно безболезненного ведения родов. Если роженицу начинают обезболивать с самого начала, то от врача требуется слишком большое мужество для того, чтобы лишить женщину анестезии в случаях, когда роды затягиваются. Именно поэтому большинство врачей ждут до последнего, прежде чем прибегнуть к анестезии.

В подавляющем же большинстве случаев женщины в наши дни рожают точно так же, как рожали их далекие предки, – без всякой анестезии. Одна причина – трудность проведения анестезии у роженицы, вторая причина – равнодушие к женским страданиям. Большинство женщин неразумно рожают детей дома, а не в больницах, причем многие рожают без всякой медицинской помощи. Но даже если при родах присутствует врач, у него возникают большие трудности с проведением анестезии. Если это современный врач, то он работает в стерильных резиновых перчатках и всячески избегает их загрязнения. Такой врач не может одновременно выполнять необходимые акушерские манипуляции и проводить анестезию. Если же это врач-ретроград и его не волнуют вопросы стерильности, то тем более его не волнует боль, которую испытывает роженица. Врач, для того чтобы правильно провести роды, нуждается в акушерке, а если он хочет провести наркоз, то ему нужен ассистент – последнего он едва ли найдет вне госпиталя. В большинстве случаев домашних родов в распоряжении врача нет ни акушерки, ни ассистента – это слишком большая роскошь для семьи, в особенности многодетной. Врач, конечно, может привлечь сестру, мать или соседку роженицы на роль медицинской сестры, а упирающегося и взволнованного мужа – на роль ассистента. Но в жизни редко встречаются ситуации, в которых муж был бы так беспомощен и бесполезен, как при родах. Муж – по молчаливому отношению сестры или матери жены, а иногда и по высказанным ею самой упрекам – смутно чувствует свою ответственность за страдания, которые приходится переносить его жене. Испытывая давление со всех сторон, муж чувствует себя не в своей тарелке и, как правило, старается увильнуть от всякого участия в родовспоможении. Апофеоз наступает, когда врач бесцеремонно велит ему держать эфирную маску перед лицом роженицы и при этом весело сообщает, что у него (мужа) не будет второго такого шанса избавиться от жены. Проведение анестезии в домашних условиях – за редчайшим исключением – является весьма трудной задачей. Деревенский практик, выгоняющий из комнаты роженицы надоевших ему советами ее сестер и мать, вытаскивающий на свежий воздух упавшего в обморок ассистента, поневоле являет собой воплощение неисчерпаемого терпения, характерного для исчезающей ныне породы врачей. Однако все эти действия оставляют желать лучшего в смысле облегчения боли у роженицы.

Было время, когда хирургические операции, даже очень серьезные, выполнялись на дому. Теперь операции очень редко делают во внебольничных условиях, особенно если вмешательство требует общей анестезии. Только когда женщина поймет, а каждый врач будет настаивать на том, что роды заслуживают такого же отношения, как большая хирургическая операция, когда каждое рождение ребенка будет происходить в современном госпитале, тогда и только тогда женщины смогут в полной мере оценить все преимущества родов под общей анестезией. В госпитале – не важно, находится она в коммерческом или бесплатном отделении, – она получит высококвалифицированную помощь, а роды будут в той или иной мере обезболены. Еще важнее для здоровья женщины то, что она останется в состоянии анестезии в течение некоторого времени после появления ребенка на свет, а за это время врач успеет осмотреть ее и устранить повреждения, возникшие во время родов, повреждения, которые, оставшись неустраненными, могут нанести здоровью родильницы непоправимый вред на всю жизнь.

Несмотря на то что эфир и хлороформ до сих пор остаются препаратами выбора при проведении анестезии в родах, в настоящее время их все чаще заменяют закисью азота и другими газообразными анестетиками. Закись азота имеет то преимущество, что ее можно давать долгое время без опасности для здоровья и жизни матери и плода по сравнению с хлороформом и даже эфиром. Закись азота, предложенная для использования в обезболивании сэром Хэмфри Дэви в 1800 году, впервые была использована для анестезии в стоматологии Уэллсом в 1844 году, а для обезболивания родов была предложена в 1880 году Кликовичем (Санкт-Петербург). Распространение использования закиси азота – одной или в сочетании с эфиром – для обезболивания хирургических операций привело к более широкому ее применению и в акушерстве. Несмотря на то что закись азота, несомненно безопаснее, чем хлороформ, отличается большей быстротой наступления действия, чем эфир, и не раздражает дыхательные пути, она обладает одним практическим недостатком – для ее введения требуется громоздкая и сложная аппаратура. Закись азота используют для обезболивания родов в госпиталях и родильных домах, но очень редко применяют в домашних условиях, так как очень немногие семьи могут позволить себе такое дорогое обезболивание.

Газообразные ингаляционные анестетики имеют неоценимые преимущества при использовании в родах. Но тем не менее их использование было лишь одним шагом на пути поиска средств обезболивания родов. Одним из методов одно время была спинномозговая анестезия, но от нее почти повсеместно отказались. Спинной мозг в своем канале окружен спинномозговой жидкостью. Если кокаин или подобное ему лекарство ввести в спинномозговую жидкость, то нервные волокна спинного мозга временно перестают проводить импульсы, блокируя тем самым ощущение боли. С помощью спинномозговой анестезии можно блокировать нижнюю часть спинного мозга, причем необходимо проследить за тем, чтобы анестетик не поднялся по спинномозговому каналу слишком высоко и не блокировал проведение импульсов по нервам, снабжающим дыхательную мускулатуру. Теоретически женщина, которой сделали спинномозговую анестезию, в течение часа не ощущает нижней половины своего тела. К недостаткам спинномозговой анестезии относится необходимость навыка, которым не владеют многие врачи, возможность проведения только в больничных условиях. Кроме того, спинномозговая анестезия чревата неприятными осложнениями.

В 1899 году для обезболивания хирургических операций была предложена смесь морфина со скополамином (лекарством, сходным по действию с белладонной). После инъекции больные погружались в полубессознательное дремотное состояние, названное «сумеречным сном». В этом состоянии боль ощущалась, но не оценивалась и быстро забывалась больным. В 1902 году этот метод был впервые использован для обезболивания родов, и по первым сообщениям складывалось впечатление, что врачам удалось наконец добиться полной безболезненности родов. Медики с готовностью ухватились за предоставленную возможность и упомянутое сочетание лекарств стали широко использовать в родовспоможении, но вскоре метод был почти повсеместно оставлен. Под действием морфина и скополамина роды удлинялись, и в большем проценте случаев – из-за слабости родовой деятельности – приходилось прибегать к наложению щипцов. Этот метод анестезии не годился для родов в домашних условиях, так как для ее проведения был необходим многочисленный больничный персонал, способный следить за состоянием роженицы. Применение метода было связано с повышенной опасностью для ребенка, ибо применяемые лекарства были вредны для плода. Женщины, находившиеся в состоянии «сумеречного сна», получали значительное облегчение, но ценой его могли стать необратимые поражения плода, а иногда и потеря ребенка. В 1921 году интерес к «сумеречному сну» снова оживился, но было еще раз показано, что использование морфина по-прежнему повышает смертность среди новорожденных.

Совсем недавно был предложен еще один метод обезболивания родов – инъекция сульфата магния в сочетании с введением в прямую кишку смеси морфина и растворенного в масле эфира. Сульфат магния, очищенную форму всем известной эпсомской соли, вводят через подкожную иглу. При таком введении магнезия действует как наркотик. Это действие не проявляется при приеме внутрь, так как магния сульфат практически не всасывается в кишечнике, на чем, кстати говоря, и основано его слабительное действие. Слабое наркотическое действие сульфата магния усиливает (потенцирует) анестезирующее действие морфина и эфира и пролонгирует его. Этот метод неплохо себя зарекомендовал. Представляется, что в недалеком будущем с помощью этого или какого-либо иного метода удастся добиться практически безболезненного протекания родов у женщин, рожающих в больничных условиях, или у тех женщин, которые могут позволить себе создать больничные условия на дому. Эта перспектива не относится к женщинам, которые, не имея достаточных средств, будут рожать в домашних условиях.