Чтение онлайн

Паре сначала прооперировал маркиза, а потом в течение двух месяцев ухаживал за ним. Врач помог больному обходительным обращением, физическим уходом, успокаивающим питьем, чистым постельным бельем, массажем, свежим воздухом и милосердным отношением. Но очень немногие знатные люди в Европе могли заполучить на роль такой квалифицированной сиделки самого Паре. Большинство пациентов того времени обращались к кому угодно, выбирали помощников, каких могли найти, после того как хирург заканчивал операцию и уходил. Сегодня квалифицированные больничные сестры оказывают рядовым пациентам помощь, недоступную в XVI веке даже для французского короля.

Достойной и уважаемой сестринскую профессию сделала Флоренс Найтингейл. Под ее влиянием неумелые нетрезвые женщины, работавшие в госпиталях на подхвате, были заменены хорошо воспитанными и хорошо подготовленными специалистами с высоким корпоративным духом – настоящими медицинскими сестрами. Идея о подготовке медицинских сестер для ухода за больными была впервые высказана Теодором Фильднером, пастором из одного маленького немецкого городка. В 1833 году он превратил садовый домик пастората в приют для освободившихся из тюрьмы женщин-заключенных. С помощью своей жены он учил этих женщин ухаживать за больными. Три года спустя Фильднер основал в приюте школу медицинских сестер-диаконис. Флоренс Найтингейл, английская леди, жившая на континенте, посетила эту школу и прошла в ней курс обучения. Когда в 1854 году разразилась Крымская война, Найтингейл, вместе с сорока другими медицинскими сестрами, отправилась работать в армейский госпиталь в Скутари. Найтингейл не знала, какую роль играют бактерии в возникновении и распространении инфекций, но она твердо знала, что чистота, свежий воздух, чистая вода и солнечный свет крайне необходимы для полноценного ухода за больными. Ее попытки обеспечить этими условиями раненых в Скутари натолкнулись на противодействие бюрократических армейских порядков и установлений; английские военные чиновники отнеслись к начинанию Найтингейл с полным равнодушием. Но это безразличие не смогло заглушить хор восторженных отзывов офицеров и солдат, видевших, как работает госпиталь, или испытавших на себе его преимущества. В трудных военных условиях Флоренс Найтингейл заложила основы современного сестринского дела. По ее возвращении в Англию в 1860 году по подписке был собран «фонд Найтингейл» в сумме пятидесяти тысяч фунтов стерлингов на организацию при больнице Святого Фомы школы по подготовке «медицинских сестер нового типа». Обученные в этой школе сестры оказались востребованными в госпиталях, и вскоре в Англии появились и другие школы медсестер. В течение всего нескольких лет неряшливые санитарки были заменены грамотными порядочными женщинами, «помогавшими больным выжить». Оливер Уэнделл Холмс следующими словами подытожил важность новых медицинских сестер: «Признаюсь, мне кажется, что мои шансы на выздоровление были бы гораздо меньше у Гиппократа с миссис Гамп в роли медсестры, чем у Ганемана, при условии, что ухаживали бы за мной Флоренс Найтингейл или добрая Ребекка Тэйлор». И это при том, что Холмс был очень невысокого мнения о Ганемане – основателе гомеопатии.

Подготовка и обучение медицинских сестер стали первым шагом к величайшему достижению современных госпиталей и больниц – к идеальной чистоте. Необходимость чистоты была продемонстрирована Листером через несколько лет после того, как Флоренс Найтингейл внедрила чистоту в военном госпитале Скутари.

Джозеф Листер родился в Эссексе, в Эптоне, весной 1827 года. Его отец был преуспевающим виноторговцем в Лондоне, квакером, посвящавшим часы досуга изучению оптики. Отец прославился своими усовершенствованиями микроскопа. Его сын Джозеф в 1852 году окончил медицинский факультет Лондонского университета, а затем в Эдинбурге изучал хирургию под руководством Симни. В 1860 году он занял должность профессора хирургии в университете Глазго. Шесть лет спустя Листер опубликовал статью «Об антисептическом принципе в хирургической практике».

Листер обеспечил выполнение последнего необходимого условия существования современной хирургии – он нашел средство предупреждения инфекций. Именно Листер возвел хирургию в ранг науки, и сегодня каждая хирургическая операция – это памятник Листеру. Всего за полвека, прошедшие с того времени, когда он ввел в хирургическую практику антисептику, число спасенных ею жизней исчисляется миллионами. Вначале, как и всякое новшество, антисептика была встречена враждебно, столкнувшись с сильной оппозицией. Хирурги долго не могли понять суть идей антисептики и думали, что Листер просто хочет ввести перевязочный материал нового типа. Но Листер не опускал рук, и постепенно ведущие хирурги приняли его идеи об антисептике. Труды Листера были по достоинству оценены еще при его жизни; когда в 1896 году Листер ушел в отставку, слава его была мировой. Он стал первым врачом, удостоенным титула пэра Англии. Тело его покоится в Вестминстерском аббатстве, а надпись на надгробной плите гласит, что под ней лежит величайший хирург, какого знал мир.

Перед Листером встала такая же проблема, с какой столкнулся в свое время Земмельвейс, пытавшийся справиться с родильной горячкой. Начав работать в госпиталях, Листер был поражен высокой смертностью среди больных, перенесших хирургические вмешательства. В те времена ни один хирург не мог быть уверенным в результатах своей работы; не имело значения ни качество выполнения операции, ни состояние больного в момент ее окончания. Больной хорошо себя чувствовал один-два дня, а потом, даже в самых благоприятных случаях, из раны начинал сочиться гной. Выделение гноя считалось признаком выздоровления; эти выделения даже называли «доброкачественным гноем». Это убеждение сохранялось в течение веков, как наследие Галена и арабских врачей. В их времена появление гноя и впрямь могло считаться благоприятным симптомом, так как многие больные, перенесшие операции, просто не доживали до образования гноя. Больные умирали от заражения крови, заболевания, сходного с родильной горячкой, которую Земмельвейс пытался предотвратить в отделениях Венского госпиталя. Появится ли у больного гной, или у него начнется заражение крови, зависело от типа инфекции. Все раны в то время были инфицированными; но одни микроорганизмы – стафилококки – приводят к образованию гноя, а другие – более вирулентные стрептококки – не образуют гной, но приводят к заражению крови. Иногда стрептококки, распространяясь за пределы операционной раны, поражали кожу, и начиналась болезнь, называемая рожей. Рожа распространялась от больного к больному, пока не охватывала весь госпиталь. Многие больные умирали. Смерть от инфекции могла случиться как при небольшой ране, причиненной малой операцией, так и при большой ране – например, после ампутации. До внедрения антисептики ампутации рук и ног выполняли часто, так как практически все открытые переломы были показанием к ампутации. Согласно статистике, составленной самим Листером за период между 1864 и 1866 годами, умерло сорок пять процентов больных, перенесших ампутации. В 1866 году открытый перелом был почти так же опасен, как бубонная чума.

В современных госпиталях все раны, которые не были инфицированы до операции, заживают «первичным натяжением». В конце операции края такой раны наглухо ушивают, и ткани быстро срастаются. Инфицированные раны заживают «вторичным натяжением». Рану оставляют открытой, заживление и рост тканей начинаются с ее дна, и ткань постепенно заполняет рану с образованием рубца. Заживление вторичным натяжением требует больше времени, чем заживление первичным натяжением, но до введения в хирургическую практику антисептики и асептики оставление раны открытой было предпочтительнее, так как кожные покровы быстро срастаются, и в глубине раны мог скопиться гной, что требовало выполнения второй операции для того, чтобы этот гной дренировать.

Профилактика инфекции по методу Земмельвейса требовала трудоемкого удаления инфекционного начала. Метод Листера представлял собой практическое приложение работ Пастера по ферментации вина. Пастер, труды которого будут подробнее рассмотрены ниже, к тому времени показал, что брожение происходит вследствие присутствия и роста мельчайших организмов и что гниение представляет собой одну из разновидностей брожения. Пастер обнаружил, что если эти микроорганизмы удалить из жидкости, где они присутствуют, то никакого брожения не происходит. Если же микроорганизмы уже присутствуют в жидкости, то их активность можно подавить нагреванием. Листер заметил, что если рана заживает без образования гноя, то в ней отсутствует гниение. Таким образом, он пришел к мысли о том, что гной образуется под действием инфекции. Листер увидел возможность практического применения результатов Пастера и решил доказать, что, останавливая рост микроорганизмов в ране, можно предотвратить раневую инфекцию. Листер хорошо понимал, что нагревание до высоких температур невозможно в живых тканях, и решил найти средство для химической антисептики. После экспериментов с рядом веществ Листер остановил свой выбор на карболовой кислоте. Она привлекла его внимание, потому что ее применяли в качестве дезодоранта для обработки сточных вод в городе Карлайле.

Первый опыт антисептики Листер провел с открытыми переломами. При открытом переломе концы сломанной кости, разрывая ткани и кожу, выступают из раны наружу. Следовательно, открытые переломы практически всегда являются инфицированными. Открытые переломы и сегодня считаются более опасными, чем закрытые, так как при первых отломки костей не нарушают целостность кожи и поэтому ткани вокруг перелома не инфицируются. Во времена Листера открытый перелом практически всегда был показанием к ампутации конечности, ибо инфицирование костных отломков и окружающих тканей почти неизбежно заканчивалось смертью. Листер заметил, что закрытые переломы не сопровождаются образованием гноя, который практически всегда образуется при открытых переломах. Переломы обоих типов образуют раны, но в одном случае рана открыта воздействию воздуха, а в другом – нет. Листер понял, что в работах Пастера содержится объяснение образования гноя в открытых ранах, ибо Пастер обнаружил, что бактерии, вызывающие брожение вина, поступают из воздуха. Листер решил попробовать дезинфицировать открытый перелом, оправдывая попытку тем, что при неудаче исход не будет хуже, чем обычно. Первая попытка выполнить антисептику была сделана в марте 1865 года, и результат оказался неудачным. Как позже писал Листер: «Опыт оказался неудачным из-за неправильного применения метода…» В августе того же года Листер повторил попытку. На этот раз он обработал края раны чистой карболовой кислотой, а перевязку сделал бинтами, пропитанными ее слабым раствором. На этот раз опыт оказался успешным – рана зажила без инфицирования.

В статье, посвященной результатам двухлетних опытов с методом антисептики, Листер писал: «Есть еще один пункт, о котором я просто не могу не упомянуть, а именно влияние внедренного метода на общее состояние здоровья больных госпиталя. До внедрения метода две большие палаты, в которых находились больные с открытыми травмами и послеоперационными ранами, отличались самой большой заболеваемостью среди всех хирургических отделений Королевского госпиталя Глазго. Вероятно, вследствие неудачного расположения этих палат они просто плохо проветривались. Я всегда испытывал стыд, составляя отчеты, так как в этих палатах была высока частота госпитальных гангрен или пиемии (заражения крови). Интересно, хотя и очень печально, что когда все или почти все койки были заняты больными с открытыми ранами и язвами, эти прискорбные осложнения случались с удручающей неизбежностью. Я дошел до того, что радовался поступлению больных с закрытыми переломами, несмотря на то что сами по себе они не представляли большого интереса ни для меня, ни для студентов. Зато эти больные уменьшали долю больных с открытыми ранами. Однако с тех пор, как мы стали в полной мере применять антисептику, а раны и абсцессы перестали наполнять воздух палат своими гнилостными испарениями, картина разительно переменилась, хотя все остальные условия остались прежними. За последние девять месяцев не было ни одного случая пиемии, госпитальной гангрены или рожистого воспаления».

Как явствует из приведенного отрывка, Листер считал, что инфекция заносится в раны из воздуха. Это допущение следует считать вполне естественным ввиду господствовавших тогда идей о «миазмах» и вредном воздействии ночного воздуха. Кроме того, такие выводы можно было сделать из работ Пастера. Листер вначале не понял, что истинным источником инфекции являются руки хирургов и инструменты. В попытках очистить воздух от заразы Листер не останавливался ни перед чем. Дошло до того, что раствор карболовой кислоты начали распылять в воздухе операционных, несмотря на ее неприятный запах и вредное воздействие на здоровье. По этой причине многие хирурги возражали против методов Листера; они ошибочно полагали, что он ввел в практику новое лекарство – карболовую кислоту, – не понимая фундаментальных механизмов его действия. Листер же продолжал совершенствовать свой метод. Он в конечном итоге отказался от распыления карболовой кислоты в воздухе и от герметичных повязок, препятствовавших доступу воздуха в рану. Антисептика медленно, но верно превращалась в асептику.