Чтение онлайн

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Стадия вторичных заболеваний: потеря веса менее 10 % массы тела, поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы; прогрессирующая потеря веса более 10 % массы тела; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес.; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или грибковые поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес, локализованная саркома Капоши; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражение ЦНС различной этиологии.

Терминальная стадия.

Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных может проявляться в различные периоды заболевания, в том числе и в стадию острой ВИЧ-инфекции, а также в стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии, и обусловливается как непосредственным воздействием вируса на клетки ЦНС, так и влиянием оппортунистических и СПИД-индикаторных болезней. Поражения ЦНС характерны для детей, и нейро-СПИД выявляется у 50–90 % пациентов. В цереброспинальной жидкости обнаруживают антитела к ВИЧ. При компьютерной томографии головного мозга определяют атрофию коры и некоторое увеличение желудочков мозга, а также кальцификаты базальных ганглиев обоих полушарий.

Несмотря на многообразную симптоматику, действие вируса на нервную систему ребенка может, по существу, проявиться трояко (Zeichner S. L., Read J. S., 2005): ВИЧ-энцефалопатией, ВИЧ-зависимым угнетением ЦНС и отсутствием видимого влияния на ЦНС. ВИЧ-энцефалопатия – тяжелая болезнь, затрагивающая почти все функции ЦНС. Нарушаются движение, мышление, речь, социальные навыки и прочие функции, необходимые для повседневной жизни. При этом одни функции (например, способность говорить) часто страдают раньше и сильнее других (например, способности понимать речь). По характеру течения различают прогрессирующую (подострую и вялотекущую) и непрогрессирующую формы энцефалопатии. Подострая прогрессирующая энцефалопатия – самая тяжелая форма, при которой состояние ребенка неуклонно ухудшается, а ранее приобретенные навыки и умения утрачиваются. Вялотекущая прогрессирующая энцефалопатия замедляет или даже вовсе прекращает формирование новых навыков, не затрагивая при этом старых. Обе формы прогрессирующей энцефалопатии резко замедляют психомоторное развитие. Дети с непрогрессирующей энцефалопатией продолжают приобретать новые навыки, но медленнее, чем здоровые сверстники. Результаты психологического тестирования таких детей будут низкими, но стабильными в динамике. Распространенность ВИЧ-энцефалопатии у детей постепенно снижается, видимо, из-за повсеместного внедрения ранней и более эффективной терапии.

Новые случаи энцефалопатии регистрируют в основном у маленьких, ранее не леченных детей и старших детей на поздней стадии заболевания. ВИЧ-зависимое угнетение ЦНС характеризуется ухудшением отдельных показателей психического развития (до средне-низкого уровня по результатам стандартных тестов) или задержкой развития определенных психических функций при нормальном психическом развитии ребенка. Этот диагноз также ставят нормально развитым детям, если после начала или смены антиретровирусной терапии их психическая деятельность существенно улучшается. Несмотря на болезнь, дети адаптированы дома и успевают в школе. Благодаря современным методам лечения, эта легкая форма поражения ЦНС встречается теперь чаще тяжелой ВИЧ-энцефалопатии, превалировавшей в начале пандемии. Отсутствие видимого влияния ВИЧ на ЦНС констатируют у нормально развитых детей без неврологических или психических отклонений, которые могли бы быть обусловлены вирусом, и без существенных улучшений психической деятельности после начала терапии.

Нервно-психические нарушения у ВИЧ-инфицированных детей бывают напрямую не связаны с ВИЧ. Такие ВИЧ-независимые нарушения ЦНС часто поражают детей с особыми медицинскими и социальными факторами риска и могут сочетаться с нарушениями, вызванными ВИЧ. Дифференциальная диагностика сложна, но необходима для правильного лечения.

При развернутой ВИЧ-энцефалопатии болезнь одновременно захватывает различные структуры и функции мозга, причем некоторые сферы, например моторная либо сенсорная речь или выполнение размашистых либо тонких движений, могут страдать особенно сильно. У детей с менее тяжелой симптоматикой атрофия коры головного мозга захватывает, по данным компьютерной томографии, преимущественно передние отделы, чем и объясняется избирательное угнетение отдельных функций при сохранении нормального психического развития. Речь у ВИЧ-инфицированных детей и подростков страдает часто, иногда еще до того, как начинает ухудшаться интеллект, а временами даже на фоне антиретровирусной терапии, причем моторная речь нарушается гораздо сильнее сенсорной. При энцефалопатии нарушения тяжелее, но разница между моторной и сенсорной речью остается примерно такой же, как и в отсутствие энцефалопатии. Нарушения речи отчасти вызваны бедным набором слов, что, видимо, объясняется упрощением нейронных сетей в коре больших полушарий, а разница между моторной и сенсорной речью отражает общую для ВИЧ-инфекции закономерность преимущественного угнетения целенаправленных двигательных реакций. ВИЧ-инфицированные дети часто страдают нарушением внимания. Нарушения памяти находят в основном у детей, зараженных ВИЧ внутриутробно. У детей с ВИЧ-зависимым угнетением ЦНС частично нарушается словесная память: ухудшается способность воспроизведения слов при сохраненной способности к узнаванию ранее увиденных слов. Такая картина свидетельствует о нарушенном извлечении воспоминаний, что связано с поражением подкорковых структур. У ВИЧ-инфицированных детей часто изменяется поведение. По-видимому, на это влияют и непосредственное поражение ЦНС вирусом, и постоянная психическая травма от хронической болезни, и наследственные факторы. У детей с энцефалопатией страдают навыки самообслуживания и социальное поведение. Расстройства поведения выражены тем сильнее, чем тяжелее поражение головного мозга, по данным компьютерной томографии, и чем хуже иммунитет. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных детей отражается и на двигательной сфере. При энцефалопатии двигательные нарушения особенно тяжелы, вплоть до утраты ранее приобретенных навыков. Общая подвижность, особенно скорость бега и ловкость, страдает сильнее, чем способность к выполнению тонких движений. Возможна моторная апраксия мышцлица, которая нарушает речь и затрудняет кормление. Двигательные расстройства тормозят развитие ребенка и мешают повседневной жизнедеятельности, а также позволяют надежно предсказать прогрессирование болезни, поэтому в нейропсихологическое обследование ВИЧ-инфицированных детей обязательно должна входить оценка двигательных навыков. Прогрессирование патологического процесса проявляется нейропатиями, а также развитием СПИД-деменции в результате прогредиентно текущего энцефалита. Слабоумие может быть единственным клиническим симптомом, но чаще сочетается с различными заболеваниями, обусловленными иммунодефицитом.

Заболевание у детей в целом характеризуется более быстрым прогрессирующим течением и высокой частотой бактериальных инфекций. Классические СПИД-ассоциированные инфекции встречаются у детей реже и развиваются в поздние сроки.

Диагностика заболевания основана на изучении клинических симптомов и лабораторных критериях. Основным методом диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой), при получении хотя бы еще одного положительного ответа сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста. Для подтверждения специфичности результата, полученного методом ИФА, используют метод, принцип которого заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. Отсутствие антител к каким-либо белкам ВИЧ означает, что ИФА был ложноположительным. В последние годы решающее значение для прогноза и степени тяжести ВИЧ-инфекции имеет определение «вирусной нагрузки», т. е. выявление количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Помимо специфических методов диагностики, информативны иммунологические тесты, позволяющие выявить стадию инфекции. Определяют общее количество лимфоцитов, CD4-лимфоцитов (Т-хелперов), соотношение CD4/CD8. Общими принципами терапии больных ВИЧ-инфекцией являются: предупреждение прогрессирования болезни, ранняя диагностика и лечение оппортунистических инфекций. В комплексную терапию включают полноценную диету, поливитамины, психологическую поддержку больных. Цель назначения противовирусных препаратов – воздействие на механизмы репликации вируса. В последние годы разработана комбинированная многокомпонентная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции (так называемая высокоактивная антиретровирусная терапия, ВААРТ), включающая в себя назначение трех или четырех препаратов, воздействующих на ключевые звенья процесса репликации ВИЧ. В качестве заместительной терапии детям вводят человеческий иммуноглобулин, назначают иммуномодуляторы: интерфероны, тимопоэтин. Проводится соответствующее лечение СПИД-индикаторных и оппортунистических инфекций. Симптоматическая терапия включает в себя поливитамины, ферментные препараты. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными проводится по месту жительства участковыми педиатрами или инфекционистами.

Среди различных факторов окружающей среды, способных вызывать отклонения в развитии плода, лекарственным веществам принадлежит особое место. Это в первую очередь связано с частым приемом различных медикаментов во время беременности (80 % беременных принимают те или иные препараты), а также со свойством ряда фармакологических агентов как биологически активных веществ вызывать изменения у плода и новорожденного.

Одной из веских причин повышенного внимания к возможным нежелательным эффектам употребления лекарственных препаратов во время беременности и создания системы мониторинга лекарственных средств явилась так называемая талидомидовая трагедия. Лекарственный препарат талидомид использовался в конце 1950 – начале 1960-х гг. беременными женщинами в качестве противорвотного средства. Позднее выяснилось, что его назначение привело к развитию врожденных аномалий, с которыми появились на свет около 10 тыс. детей. Чаще всего дети рождались с грубыми пороками развития конечностей (рис. 39). В 1962 г. препарат был запрещен для медицинского применения.

При проведении медикаментозной терапии во время беременности необходимо учитывать следующие важнейшие моменты (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004):

– особенности метаболизма лекарственных препаратов в организме матери;

– скорость и степень перехода лекарственного препарата через плаценту;

– стадию внутриутробного развития эмбриона и плода во время фармакотерапии;

– наличие эмбриотоксичности или тератогенности у того или иного препарата;

– особенности метаболизма и элиминации фармакологического агента из организма плода.

Для трансплацентарного перехода лекарственных веществ (т. е. попадания препарата из организма матери в организм плода через плаценту) большое значение имеют следующие моменты: 1) молекулярная масса препарата; 2) способность препарата к ионизации; 3) липидная растворимость; 4) связь препарата с белками плазмы крови; 5) метод введения препарата (внутривенно, внутримышечно, внутрь); 6) стадия беременности во время медикаментозного лечения (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Стадия внутриутробного развития имеет очень большое значение в конечном эффекте воздействия препарата на плод. Эмбрио-токсическое и тератогенное влияние препарата обычно проявляется на ранних стадиях развития зародыша (первые 6–8 нед. беременности). В более поздние сроки беременности некоторые лекарственные препараты могут оказывать отрицательное действие, обусловленное в основном функциональной и морфологической незрелостью органов и систем плода.

Некоторые препараты абсолютно противопоказаны беременным женщинам в силу доказанного тератогенного действия на эмбрион и плод. К абсолютным тератогенам относят антиметаболиты (аминоптерин, о-меркаптопурин и др.), алкилирующие соединения (допан, циклофосфан, тиофосфамид и др.) и противоопухолевые антибиотики (актиномицин, сарколизин и др.). Ряд препаратов разрешен к применению во время беременности, однако их назначение требует осторожности (табл. 4).

Рис. 39. Отсутствие верхних конечностей у ребенка – последствие приема талидомида матерью во время беременности (по: Zerucha T., 2009)

Из антибиотиков опасность для эмбриона и плода прежде всего представляют тетрациклин и его производные. В ранние сроки беременности назначение этих препаратов опасно из-за возможности возникновения у эмбрионов аномалий развития, что было обнаружено в условиях эксперимента. В более поздние сроки беременности введение антибиотиков группы тетрациклина сопровождается замедлением роста плода (тетрациклин откладывается в костях скелета и несколько замедляет их рост) и поражением у него зачатков временных зубов, вследствие чего в дальнейшем у таких детей наблюдается множественный кариес зубов. Кроме того, необходимо учитывать и возможность токсического действия этого антибиотика на печень плода. Применение во время беременности левомицетина опасно из-за его возможного отрицательного действия на органы кроветворения плода. При введении беременным высоких доз стрептомицина у плода может возникнуть необратимая дистрофия слуховых нервов с развитием врожденной глухоты.