Чтение онлайн

К числу минеральных веществ, имеющих принципиальное значение для нормального течения беременности, следует отнести кальций, медь, йод, железо, магний, селен и цинк. Их дефицит может приводить как к ближайшим, так и отсроченным неблагоприятным эффектам в отношении здоровья матери, характера течения беременности, состояния плода и новорожденного ребенка.

Дефицит минеральных веществ, возникающий у матери и плода во время беременности, может быть связан с их недостаточным поступлением с пищей, нарушением трансплацентарного поступления этих веществ от матери к плоду, а также следствием некоторых заболеваний, переносимых беременной женщиной, взаимодействий с лекарствами, употребляемыми женщиной во время беременности. Ведущей причиной минеральной недостаточности во время беременности являются диетические погрешности, связанные с недостаточным употреблением пищи животного происхождения, что особенно актуально для женщин-вегетарианок, а также на фоне неблагоприятных социально-демографических условий. Йод и селен обычно хорошо абсорбируются из поступающих с пищей продуктов (на 80—100 %), однако их содержание в пищевых продуктах может существенно зависеть от геохимических особенностей местности (Otten J. J. [et al.], 2006). Обеспеченность кальцием также главным образом зависит от его содержания в пище. Однако кальций, присутствующий в пище, может нарушать процесс всасывания других минеральных веществ. Большое значение придается адекватному содержанию в пище железа. Выделяют две формы пищевого железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо содержится в таких продуктах, как мясо, птица и рыба. Негемовое железо присутствует в таких пищевых продуктах, как злаки, овощи, стручковые и фрукты. Усвояемость гемового железа составляет около 25 % (Hallberg L., 1981), в то время как усвояемость негемового железа, а также меди, магния и цинка существенно зависит от многих факторов, в частности от содержания в пище других минералов, фитинов, белка.

Примером неблагоприятного эффекта употребления лекарственных препаратов может послужить применение во время беременности D-пеницилламина (в частности, в связи с некоторыми ревматическими заболеваниями у матери). Данный препарат связывает ионы меди и может приводить к нарушению утилизации этого важного минерала. Ежедневное бесконтрольное использование во время беременности таких «безобидных» лекарственных препаратов, как диуретики, слабительные, также может нарушать утилизацию минеральных веществ. Негативно на минеральном обеспечении беременной женщины могут сказаться такие заболевания, как хроническая диарея, сахарный диабет, артериальная гипертензия, а также алкоголизм (Bo S. [et al.], 2005). Тератогенный эффект алкоголя в отношении плода (см. «Алкоголь и наркотики») отчасти связан и с формирующейся на фоне его употребления беременной женщиной минеральной недостаточностью.

Дефицит железа и йода относится к числу самых распространенных вариантов минеральных дефицитов. Дефицит железа наблюдается приблизительно у половины беременных женщин мира. Достаточно распространенным является и дефицит магния: приблизительно 20 % населения получает с пищей в сутки менее 2/3 рекомендуемого количества этого минерала (Durlach J., 2004). Клинически значимые проявления дефицита меди, селена и цинка наблюдаются реже, однако умеренная недостаточность этих минералов может, тем не менее, встречаться.

К числу общих неблагоприятных эффектов течения и исхода беременности, связанных с дефицитом минеральных веществ, следует отнести риск повышения артериального давления у матери, развития анемии, преэклампсии, осложненного течения родов (Ramakrishnan U. [et al.], 1999). Тяжелые формы дефицита могут приводить к спонтанным абортам, формированию аномалий у плода, мертворождению. Имеются данные о повышении риска преждевременных родов на фоне дефицита железа у матери во время беременности (Allen L. H., 2001). Аналогичный эффект оказывает дефицит кальция, йода, магния, селена и цинка (Aggett P. J., 2000). Дефицит железа у матери во время беременности повышает риск материнской смертности. До 40 % случаев перинатальной материнской смертности может быть связано с железодефицитной анемией у женщин (Scholl T. O., Hediger M. L., 1994). Кровопотери, возникающие у женщин во время родов, могут иметь более выраженные неблагоприятные последствия на фоне дефицита железа. Установлено, что низкий уровень кальция, магния и селена у беременных повышает риск развития у них преэклампсии (Rayman M. P. [et al.], 2003). Уровень селена был снижен у тех женщин, которые имели случаи невынашивания беременности в первом триместре (Barrington J. W. [et al.], 1996). Установлена связь риска невынашивания беременности с дефицитом меди и йода у матери (Buamah P. K. [et al.], 1984). Важно отметить, что дефицит железа, наблюдавшийся у матери во время беременности, может сохраняться и после родов, а это в свою очередь повышает риск развития послеродовой депрессии у родильницы (Corwin E. J. [et al.], 2003).

Дефицит минералов имеет негативные последствия и для плода. Одними из наиболее распространенных видов аномалий, наблюдаемых у новорожденных, являются дефекты нервной трубки (ДНТ), которые встречаются примерно у 1 из 1000 новорожденных детей. Примером такого дефекта является spina bifida (порок развития позвоночника, часто сочетающийся с грыжей оболочек спинного мозга и недоразвитием спинного мозга). Наиболее тяжелой формой ДНТ является анэнцефалия – грубый порок развития головного мозга в виде полного или частичного отсутствия больших полушарий головного мозга, костей свода черепа и мягких тканей, что несовместимо с жизнью. Как отмечалось, во многих случаях этот дефект связан с дефицитом фолиевой кислоты, и до 70 % случаев ДНТ можно предотвратить назначением женщинам во время беременности этого витамина (Czeizel A. E., Dudas I., 1992). Однако в оставшихся 30 % случаев, как полагают, роль в происхождении ДНТ играет дефицит минеральных веществ. В частности, дефицит железа, магния, селена и цинка во время беременности сочетается с повышенным риском формирования у плода spina bifida (Groenen P. M. [et al.], 2004). Дефицит цинка во время беременности повышает риск развития анэнцефалии у плода (Cavdar A. O. [et al.], 1980). Взаимодействие этих минеральных веществ с фолиевой кислотой может также оказывать влияние на риск формирования ДНТ у плода и на исход беременности. Вот почему течение беременности существенно улучшается, если мать получает во время беременности одновременно препараты железа и фолиевой кислоты.

Дефицит минеральных веществ во время беременности может иметь отсроченные негативные последствия для развития ребенка уже после рождения, прежде всего сказываясь на функции головного мозга. Тяжелые последствия для психического развития ребенка имеет дефицит йода, испытываемый матерью во время беременности (см. «Возраст и соматическая патология матери»). Это приводит к необратимым формам задержки психического развития ребенка. Подобные последствия связаны с тем, что йод необходим для выработки гормонов щитовидной железы, а последние, в свою очередь, влияют на формирование головного мозга плода. Поэтому даже легкие субклинические формы гипотиреоидизма у матери могут сопровождаться последующими нарушениями поведения ребенка, в частности проявлениями синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Vermiglio F. [et al.], 2004). Нарушения формирования головного мозга плода могут наблюдаться и на фоне дефицита железа у матери. В дальнейшем у таких детей с большей вероятностью отмечается задержка формирования речи, тонкой моторики, эмоциональные расстройства (Tamura T. [et al.], 2002). Роль отдельных аминокислот, микроэлементов и витаминов в формировании организма ребенка приведена в табл. 5. Важнейшие негативные эффекты для матери, плода и новорожденного, связанные с дефицитом минеральных веществ, представлены в табл. 6.

Приведенные факты диктуют необходимость тщательного контроля адекватности питания беременной женщины и обеспеченности плода важнейшими питательными веществами.

Важным показателем адекватности питания беременной является увеличение массы тела во время беременности, и наиболее простым и доступным методом оценки питания беременных является их регулярное взвешивание (см. гл. 2).

При отсутствии осложнений беременности и нормальном соматическом здоровье женщина может получать привычный рацион питания. Источники животного белка во время беременности должны быть разнообразны. Необходимо чередовать в рационе мясо, молочные продукты, нежирную рыбу. Жиры в рационе беременной должны быть достаточно представлены растительными маслами (оливковым, кукурузным, подсолнечным). Углеводы лучше получать из продуктов, содержащих растительную клетчатку (хлеб из муки грубого помола, гречневая, овсяная, рисовая крупы, сырые овощи, фрукты, ягоды). С целью профилактики дефицита витаминов и микроэлементов в меню беременной должны преобладать свежие зеленые листовые салаты, рыба, курица, нежирное мясо, молоко и молочные продукты, растительные масла, хлеб, орехи, фрукты, бобовые, соки из черной смородины или клюквы. Во II триместре в рацион беременных следует включать продукты, содержащие кальций, фосфор и витамин В12 (свежие овощи, яйца, молоко, творог, сыр, белая рыба, дрожжи, бобовые, ягоды и фрукты).

В III триместре в связи с быстрым ростом мозга ребенка необходимо увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот (орехи, семена и их масла).

Во время 1-й половины беременности женщине необходимо выпивать 2–2,5 л жидкости. После 20 нед. скорость кровообращения возрастает примерно на 40 %. С 20—22-й недели беременности количество потребляемой жидкости нужно ограничить до 1,5 л в сутки (с учетом первых блюд, овощей и фруктов). Необходимо сократить количество соли до 5 г в сутки. Для ежедневного рациона рекомендуются молочные и кисломолочные продукты (йогурты, кефир) – 1–2 стакана в сутки, стакан свежевыжатого фруктово-овощного сока. Вместо черного чая и кофе рекомендуют настой из плодов шиповника или боярышника.

Таблица 5

Роль некоторых пищевых компонентов в развитии ребенка (по: Кулаков В. И. [и др.], 2007)

Таблица 6

Важнейшие неблагоприятные эффекты дефицита минеральных веществ во время беременности (по: Verburg D. J. [et al.], 1974)

Большое значение имеет обеспечение нормальной функции кишечника. В течение беременности запоры возникают у трети женщин. На фоне задержки каловых масс в толстой кишке повышается частота таких осложнений, как угроза раннего прерывания беременности (52,3 %), преждевременный разрыв плодных оболочек (37,8 %), послеродовый эндометрит (17,8 %) (Кулаков В. И. [и др.], 2007).

С целью профилактики и лечения запора у беременных проводят:

– коррекцию диеты: включение в рацион пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (чернослив), увеличивающих массу кала (пшеничные отруби), а также включение в рацион молочных продуктов, содержащих живые культуры (биойогуртов и биокефира);

– коррекцию образа жизни (увеличение физической активности при отсутствии противопоказаний);

– удаление скопившихся газов из кишечника или ускорение их эвакуации (сорбенты);

– восстановление микробиоценоза кишечника: назначение пробиотиков (живые культуры лакто– и бифидобактерий).

Во время беременности исключают из рациона:

– алкоголь в любом виде, даже слабоалкогольные напитки (пиво) (см. «Алкоголь и наркотики»);

– продукты, которые содержат желтый пищевой краситель тартразин (окрашенные газированные напитки, копчености, окрашенные кремы, жевательные резинки и жевательные конфеты, карамель);

– острые приправы (соусы, пряности, приправы, уксус);