Чтение онлайн

– экспертизу временной нетрудоспособности по беременности, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работников по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности.

Женщины с высокой степенью риска НБ должны находиться под тщательным наблюдением в специализированном кабинете женской консультации. Работа в этом кабинете должна быть направлена на следующие основные аспекты: активное выявление и осуществление динамического наблюдения за женщинами с привычным невынашиванием беременности; углубленное обследование женщин вне беременности для выявления причин предшествовавшего самопроизвольного аборта; определение степени риска НБ; разработка индивидуального комплекса лечебно-профилактических мероприятий и тактики ведения данной беременности с учетом степени риска; госпитализация в ранние и критические сроки беременности и проведение патогенетической терапии НБ.

Большое значение имеет также психологическое консультирование женщин.

В контексте обсуждения проблемы невынашивания беременности следует остановиться и на искусственном прерывании беременности. Искусственный аборт может выполняться женщинам на различных сроках беременности по медицинским показаниям, и в этих случаях вмешательство, выполняемое в интересах сохранения здоровья женщины, является оправданным и неизбежным.

Иная ситуация возникает в случаях искусственного прерывания беременности по желанию женщины. Для верного понимания моральных аспектов этого вида медицинского вмешательства необходимо осознавать, что беременность – это, с одной стороны, нормальный физиологический процесс, происходящий с женщиной (ее организмом), а с другой – это процесс биологического формирования нового человека. Поэтому, даже допуская практику аборта по принципу «меньшего зла», следует иметь в виду, что он представляет собой серьезную травму (моральную и физическую) для женщины, а также является злом, прерывающим уже начавшуюся жизнь нового человека. В связи с этим неверно, как это иногда делается, считать его обычным средством «планирования семьи» наравне с назначением контрацептивных препаратов (Юдин Б. Г., Тищенко П. Д., 1998).

Искусственное прерывание беременности распространено в наши дни более, чем когда-либо в предыдущей истории. При этом озабоченность вызывают как медицинские последствия абортов – материнская заболеваемость (нередко приводящая к бесплодию) и смертность, так и морально-правовые – проблемы его допустимости на разных сроках беременности и законодательной регламентации. Аргументация, которая обосновывает право женщины на свободный ответственный выбор в отношении того, вынашивать ли ей зачатый плод или абортировать его, наиболее полно представлена в документах и публикациях Международной федерации планирования семьи (МФПС). В соответствии с позицией МФПС, вопрос об аборте – это часть вопроса о репродуктивном здоровье, репродуктивном выборе и репродуктивных правах человека. Репродуктивное здоровье отражает очень важный аспект здоровья вообще (как полноты физического, психического и социального благополучия) и предполагает: а) способность производить потомство; б) свободное принятие решений в этой сфере; в) доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь.

Репродуктивный выбор – проявление моральной автономии личности в вопросах сексуальности и деторождения. В первую очередь речь идет о сознательном и ответственном отношении личности к этим вопросам. Репродуктивные права призваны создать социальные предпосылки для обеспечения репродуктивного здоровья. Они нашли отражение во многих международных документах по правам человека и национальных законодательствах. Важнейшее из репродуктивных прав – охраняемое государством право иметь и сохранять репродуктивное здоровье. Это право становится реальным лишь при доступности для женщин и мужчин всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых (хотя и наименее подходящим) в определенных ситуациях может считаться и искусственный аборт. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится.

К сожалению, в современном обществе аборты неизбежны. Из 210 млн ежегодно возникающих беременностей примерно 46 млн (22 %) заканчиваются искусственным абортом, а во всем мире подавляющее большинство женщин, как правило, имеют в своем анамнезе хотя бы один аборт к тому времени, когда им исполняется 45 лет. Именно тогда, когда доступны и широко используются эффективные методы контрацепции, наблюдается резкое снижение общего коэффициента абортов, однако по целому ряду причин этот показатель еще нигде не снижался до нуля. Во-первых, миллионы женщин и мужчин либо не имеют доступа к соответствующим методам контрацепции, либо не располагают адекватной информацией и поддержкой в целях их эффективного использования. Во-вторых, не существует метода контрацепции, который имел бы 100-процентную результативность. В-третьих, высокая распространенность насилия в отношении женщин может приводить к нежелательной беременности. В-четвертых, изменение обстоятельств, как, например, развод или какая-то другая кризисная ситуация, может превратить желательную беременность в нежелательную (Безопасный аборт, 2004).

Искусственный аборт несет в себе серьезные угрозы для здоровья женщины. Прежде всего, риск для здоровья женщин возникает в случаях так называемого небезопасного аборта. Небезопасный аборт – это процедура прерывания нежелательной беременности лицами, не владеющими необходимыми навыками, или происходящая в условиях, не удовлетворяющих минимальным медицинским стандартам, или наличие и того, и другого (Warriner I. K., Shah I. H., 2006). Около 13 % связанных с беременностью смертей явились результатом осложнений после небезопасного аборта. Кроме того, небезопасный аборт ассоциируется с весьма высоким уровнем заболеваемости. Например, результаты исследований говорят о том, что по меньшей мере одна из пяти женщин, которым был сделан небезопасный аборт, в конечном счете страдает от инфекции половых путей. Некоторые из этих инфекций протекают в тяжелой форме и вызывают бесплодие. Однако даже так называемый безопасный аборт не является гарантией отсутствия осложнений у женщины после выполнения этого вмешательства. К числу важнейших осложнений следует отнести (Безопасный аборт, 2004) следующие.

Неполный аборт (чаще всего возникает в случаях так называемого медикаментозного аборта). Соответствующими признаками и симптомами являются вагинальное кровотечение, боли в нижней части живота и признаки инфекции.

Несостоявшийся аборт, который может быть диагностирован женщинам, беременность которых была прервана хирургическими или медикаментозными методами.

Кровотечение. Оно может быть следствием наличия остатков продуктов зачатия в полости матки, травмы или повреждения шейки матки или перфорации матки. Затяжное менструальноподобное кровотечение также является следствием прерывания беременности медикаментозными методами.

Инфекция. К типичным ее симптомам можно отнести повышение температуры или озноб, выделения из половых органов с неприятным запахом, боль в животе или в области органов малого таза, длительное вагинальное кровотечение или кровянистые выделения, болезненность матки при надавливании или обследовании и/или повышенный уровень лейкоцитов крови.

Перфорация матки.

Осложнения, связанные с анестезией.

Важный морально-этический аспект искусственных абортов состоит в том, что эмбрион и плод имеют такое же право на жизнь, как и вообще всякий человек. Искусственный аборт – это всегда произвольное лишение жизни человеческого существа, т. е. убийство, а потому: как можно говорить о «праве на убийство»?

При традиционном медицинском подходе к проблеме аборта принципиальным считается вопрос о жизнеспособности плода, т. е. о той границе его внутриутробного развития, когда он уже в состоянии выжить вне организма матери с учетом возможностей, предоставляемых технологиями выхаживания недоношенных. Однако такая постановка вопроса является спорной, а ответ на него всегда носит ситуативный характер. Так, в нашей стране до начала 1990-х гг. считалось, что такой границей является срок беременности 28 нед. при массе тела плода от 1000 г. В 1993 г. акушерская служба Российской Федерации перешла на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, согласно которым граница жизнеспособности снижена до 22 нед. беременности и массы тела плода 500 г. Очевидно, что по мере прогресса медицинской науки и практики названные показатели будут пересматриваться и снижаться. Противники абортов также считают принципиально несостоятельной концепцию жизнеспособности плода в качестве обоснования искусственного прерывания беременности. Во-первых, с их точки зрения, эмбрион имеет право на жизнь с момента зачатия. Во-вторых, они постоянно подчеркивают условный характер понятия «жизнеспособность». В-третьих, приводятся документированные случаи выживания детей, родившихся с массой тела и менее 500 г. Большой эмоциональной силой обладают и современные данные об уровне развития и компетенций плода уже на самых ранних сроках гестации (см. гл. 1). На основании подобных аргументов противники искусственного прерывания беременности настаивают, что аборт – это жестокое убийство невинного человеческого существа. Следует упомянуть известный фильм американского акушера Б. Натансона «Безмолвный крик» (1980) о поведении 12-недельного плода перед началом и в процессе проведения аборта. Запись данных УЗИ, полученных в ходе проведения аборта, позволила выявить, что плод реагирует на операцию тахикардией, активацией двигательной активности, открытием рта в «безмолвном крике» ужаса при введении в полость матки вакуум-экстрактора, при помощи которого производится аборт. Описывают случаи, когда твердое решение матери сделать аборт вызывало такое изменение активности плода, что мать осознавала ошибочность своего решения. Пишут и о том, что ребенок «не забывает» этого на протяжении всей жизни (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004).

Специалисты в области биоэтики признают, что человеческий эмбрион обладает особым онтологическим статусом: он – «потенциальный человек». Его природа преимущественно биологическая. Никакой из объективных фактов, отражающих непрерывный процесс эмбриогенеза – зарождения и развития эмбриона, – нельзя считать свидетельством того, что уже появился «человек как таковой». В то же время совершенно ясно, что чем больше возраст эмбриона, тем ближе он к этому последнему статусу (Юдин Б. Г., Тищенко П. Д., 1998). Особый онтологический статус эмбриона определяет и его особый моральный статус. На любой стадии своего развития эмбрион является носителем человеческого достоинства. И потому любые действия по отношению к нему подлежат моральным оценкам.

Особого внимания заслуживает вопрос о возможных психологических последствиях искусственного прерывания беременности для женщины. По мнению некоторых исследователей, дистресс, наблюдаемый у женщин до аборта в связи с нежелательной беременностью, существенно превышает по своей выраженности те негативные психологические последствия, которые могут наблюдаться у них после проведения легального искусственного аборта (Adler N. E. [et al.], 1990). В то же время масштабные исследования свидетельствуют о том, что у женщин после аборта в несколько раз увеличивается риск развития психических нарушений. Чаще всего выявляются симптомы депрессии, гнев, чувство вины, тревога, агрессия, сексуальные расстройства, а в ряде случаев наблюдается и аутодеструктивное поведение (Coleman P. K., 2011). Для обозначения психических реакций, связанных с абортом, был предложен термин «постабортный синдром» (ПАС), в рамках которого искусственный аборт рассматривается как причина посттравматического стрессового расстройства у женщины со всеми характерными для него признаками. В более широком смысле понятие ПАС используется для описания тех разнообразных негативных эмоциональных реакций, возникновение которых связано с абортом (Turell S. C. [et al.], 1990). Следует отметить, что термин ПАС признается не всеми исследователями (Koop C. E., 1989; Robinson G. E. [et al.], 2009) и в качестве диагноза не включен в принятые классификации нарушений психического здоровья.