Чтение онлайн

Иным вариантом НБ является недонашивание беременности – преждевременные роды в сроки от 22 до 37 нед. Недоношенность – это уровень развития плода, рожденного до окончания нормального периода внутриутробного развития.

Причины НБ весьма многочисленны. Условно их разделяют на материнские, плацентарные, плодовые и средовые, хотя указанные факторы нельзя рассматривать изолированно друг от друга.

Этиологические причины как спорадического, так и привычного выкидыша сходны между собой и могут быть объединены в следующие группы (Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004):

– инфекционные;

– эндокринные;

– генетические;

– анатомические;

– иммунологические;

– идиопатические (т. е. с неустановленной этиологией).

Более 80 % всех прерываний беременности происходит в I триместре, так как формирующийся хорион, по сравнению со сформировавшейся к 16—18-й неделям плацентой, представляет собой относительно легко преодолимый барьер для повреждающих факторов. При этом остановка развития эмбриона происходит между 6—8-й неделями беременности, а отторжение плодного яйца – между 10—12-й неделями.

К основным патологическим состояниям со стороны организма матери, приводящим к НБ, относятся анатомические и функциональные изменения со стороны гениталий. Развитию последних, в свою очередь, могут способствовать инфекционно-воспалительные заболевания, искусственные аборты, функциональные нарушения эндокринной системы после патологических родов, стрессовых ситуаций, тяжелых соматических заболеваний.

В 64–74 % случаев причиной НБ является гормональная недостаточность яичников и плаценты. Важная роль в прерывании беременности принадлежит эндокринным нарушениям (повышенный уровень андрогенов надпочечникового и яичникового генеза, нарушение функции щитовидной и поджелудочной желез). Прежде всего, в качестве причины невынашивания беременности рассматривают недостаточность секреции прогестерона желтым телом (см. гл. 1). Такая ситуация возникает, в частности, при поликистозе яичников (Серов В. Н. [и др.], 1997; Glueck C. J. [et al.], 2002). Частота НБ достигает при этом заболевании более 50 % и наблюдается на ранних сроках гестации. Сопутствующими патологическими состояниями, возникающими на фоне поликистоза яичников и способствующими НБ, являются ожирение, повышенный уровень инсулина и андрогенов в крови у женщин. К числу иных эндокринных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, следует отнести заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся как ее гипо– (Casey B. M. [et al.], 2005), так и гиперфункцией (Kriplani A. [et al.], 1994; Anselmo J. [et al.], 2004), гипофункцию паращитовидных желез, декомпенсированный сахарный диабет (Ray J. G. [et al.], 2001) (см. «Возраст и соматическая патология матери»).

Повреждающее действие на систему «мать – плацента – плод» оказывают средовые (экзогенные) факторы: механические, физические, химические, биологические и др. Под их воздействием происходит задержка в развитии или гибель зародыша (плода) или возникают хромосомные аномалии в его развитии, что может привести к прерыванию беременности (см. гл. 3). Экзогенные причины, вызывающие прерывание беременности, могут быть разделены на следующие важнейшие группы:

а) механические факторы: травмы, ушибы, вибрация, половое сношение во время беременности, физические напряжения и т. д.;

б) физические факторы: повышенное воздействие ультрафиолета, термические воздействия (перегревание, охлаждение), ионизирующая радиация, гравитационные, климатические воздействия;

в) токсические факторы: интоксикации, обусловленные органическими и неорганическими соединениями (свинец, ртуть, бензин, анилин и др.), воздействие алкоголя, курения, наркотиков;

г) психоэмоциональные факторы: информационное воздействие, сильный испуг; известия, вызывающие отрицательные эмоции.

Частота невыясненных причин (идиопатических форм) НБ достигает 41,2 % (Серов В. Н. [и др.], 1997).

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Самопроизвольные выкидыши происходят в 15–20 % всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей, остающихся нераспознанными (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки. Ведущими клиническими симптомами являются боль в низу живота, в большинстве случаев сопровождающаяся кровотечением из половых путей, при наличии субъективных и объективных признаков беременности. В зависимости от выраженности симптомов и клинического течения различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт (табл. 7).

Угрожающий аборт – повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки.

Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или несильными тянущими болями в низу живота и в области крестца. При позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделения отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения; иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др.

При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. Возможно подтекание околоплодных вод. При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандрогении надпочечникового генеза используют кортикостероиды. В случае недостаточности желтого тела в первом триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возможно применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно.

Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал. Клинически отмечаются схваткообразные боли в низу живота и выраженное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части. Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли в низу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. Удаляют остатки плодного яйца. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав внутривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введение окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). В связи с тем, что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибактериальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

Таблица 7

Клинические формы различных стадий самопроизвольного аборта (по: Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004)

Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается, кровотечение прекращается. При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14–16 нед., показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как велика вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение анемии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью.