Чтение онлайн

1) нарушения функции маточных труб;

2) снижение качества спермы;

3) некоторые формы эндометриоза;

4) патология слизи цервикального канала;

5) труднообъяснимое бесплодие (возможно, связанное с тем, что эмбрион не может покинуть блестящую оболочку, имплантироваться и развиваться) после проведенного полного клинического исследования, включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое.

Помимо причины бесплодия, большую роль играют возраст женщины и длительность бесплодия. Эффективность лечения определяется различными факторами.

Процедуру ЭКО можно разделить на несколько этапов лечения: отбор пациенток по показаниям; контроль за созреванием фолликулов (трансвагинальная эхография, исследование 17-эст-радиолы крови) и стимуляция созревания яйцеклеток, забор яйцеклеток (пункция), собственно экстракорпоральное оплодотворение (предынкубация, оплодотворение in vitro, культивирование, криоконсервация), перенос эмбрионов в полость матки (эмбрио-трансплантация), контроль развития беременности и лечение после переноса.

Необходимо отметить, что существуют условия проведения эмбриотрансплантации, к ним относятся:

1) сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации и вынашиванию беременности;

2) отсутствие противопоказаний к беременности и родам (соматические, психические, генетические заболевания);

3) сохраненная способность яичников к адекватному ответу на стимуляцию овуляции – экзогенную и эндогенную;

4) отсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза. Эти условия должны быть соблюдены еще на этапе отбора пациенток.

Также при подборе больных следует обратить внимание на следующие факторы.

1. Возраст родителей. У женщин в возрасте 40 лет в 23 раза чаще рождаются дети с синдромом Дауна (Simpson, 1979).

2. Наличие доказанной способности к зачатию.

3. Наличие нарушений метаболизма, таких как сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и дефицит антитрипсина, предрасполагающих к появлению анэуплоидии у плода.

4. Наличие анэуплоидии. Если один из родителей является анэуплоидом, то увеличивается риск рождения детей с хромосомными нарушениями.

Все супружеские пары, отобранные для лечения по методу ЭКО, должны понимать его суть, знать о возможном риске и дать продуманное согласие на лечение.

За 2 или 3 месяца до начала активного лечения по методу ЭКО следует произвести полное исследование спермы, включающее бактериологическое исследование и посев, одновременно с исследованием влагалищных и цервикальных мазков с целью исключения патологии, вызванной гонококками, микоплазмой, грибами, трихомонадами и другими возбудителями. Лечение инфекционных заболеваний половых органов предпринимается с целью предупреждения заражения культуры, в которой производится оплодотворение, и осложнений после переноса эмбриона. Помимо этого, рекомендуется сделать мазки по Папаниколау с целью исключения рака шейки матки и поражения половых органов вирусом герпеса.

Во время предовуляторной фазы исследовательского цикла берут кровь для приготовления эмбриокультуры и проведения серологических исследований на токсоплазмоз, краснуху, цитоме-галовирусы и вирусы герпеса, гепатит В и сифилис. Также следует исследовать кровь на хромосомы для идентификации лиц с повышенным риском воспроизводства анэуплоидных гамет. Сыворотку крови следует исследовать на предмет выявления ан-тиспермальных антител и антител на блестящей оболочке.

На этапе предварительного обследования необходимо измерить длину цервикального канала и полости матки с помощью маточного зонда, учитывая последующий перенос эмбриона катетером.

Хотя существует мнение, что при естественном цикле шансы на успех достаточно велики, большинство специалистов считают, что при «стимулированном» цикле частота наступления беременности выше. Хорошо известно, что с увеличением числа трансплантируемых эмбрионов возрастает вероятность имплантации. Но отмечено, что частота многоплодной беременности также возрастает с увеличением числа внесенных эмбрионов. Поэтому рекомендовано введение не более трех эмбрионов. В целях получения наибольшего количества яйцеклеток широко и успешно применяют методы гормональной стимуляции овуляции (см. табл. 5).

Главное отличие стимулированного цикла при ЭКО от естественного заключается в том, что под влиянием гормонов созревает не одна, а несколько яйцеклеток. Затем созревшие яйцеклетки извлекают из яичников, чтобы оплодотворить вне организма. Необходимость получения нескольких яйцеклеток обусловлена фактом, что не каждая яйцеклетка может быть оплодотворена, а также не все эмбрионы имеют одинаковые шансы на имплантацию. Наличие нескольких эмбрионов позволяет выбрать для переноса те из них, у которых вероятность имплантации наилучшая. Чтобы избежать осложнений и при этом получить максимальное количество зрелых яйцеклеток, гормональная терапия подбирается индивидуально.

Первый шаг лечения направлен на оптимальную подготовку организма к стимуляции гормонами. Регуляция менструального цикла проводится таким образом, чтобы временем овуляции и забора яйцеклеток можно было управлять. Это достигается с помощью медикаментов, которые подавляют продукцию собственных гормонов, стимулирующих работу яичников (ФСГ и ЛГ), – так называемая даунрегуляция. Медикаменты, используемые в фазе даунрегуляции, называются агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) и воздействуют на ту часть мозга, которая ответственна за выброс гормонов ФСГ и ЛГ. Даунрегуля-ция используется при проведении длинного протокола стимуляции и назначается с 19-22-го дня цикла. Препараты могут иметь различные названия и применяться в виде ежедневных инъекций, назального спрея или депо. Благодаря этой подготовке в дальнейшем улучшается возможность регулировать фазу стимуляции.

При проведении короткого протокола необходимы антагонисты ГнРГ, которые также применяются для подавления продукции собственных гормонов. Их оборот начинается только в фазе стимуляции, т. е. от начала менструации. Благодаря этому общее время лечения уменьшается и снижается риск появления симптомов гипоэстрогении.

Решение о выборе протокола принимает врач в зависимости от исходных данных пациентов.

Для стимуляции созревания яйцеклеток могут быть использованы различные препараты, которые соответствуют естественному гормональному циклу. Они различаются по технологии изготовления.

НМв (человеческий менопаузальный гонадотропин) получают из мочи женщин, находящихся в постменопаузе (климактерическом периоде). НМв содержит в одинаковой мере ФСГ и ЛГ.

Рекомбинантный ФСГ производят с помощью биологических технологий. Это чистый белок, полностью идентичный естественному гормону. Поэтому рекомбинантные препараты часто лучше переносятся пациентами.

В мочевых препаратах чистота и содержание ФСГ могут существенно колебаться, а также они чаще вызывают аллергию. Однако вероятность наступления беременности после стимуляции рекомбинантным ФСГ или мочевыми препаратами существенно не различается.